控除額とコペイ（自己負担額）の違いと仕組み

控除額（Deductible）

控除額とは、保険が適用される前に加入者が負担しなければならない金額です。通常は暦年単位でリセットされ、1月1日に再び適用されます。例として、歯科保険の年間控除額が150ドルの場合、2010年6月までに150ドルを支払えば以降のサービスは保険がカバーし、翌年の1月1日からは再び150ドルを支払う必要があります。

プランによっては、サービスごとに異なる控除額が設定されていることがあります。また、家族全体をカバーする場合は、個人ごとの控除額と家族全体の控除額が別々に設定されることもあります。たとえば、各被保険者の控除額が25ドル、家族全体の控除額が75ドルというケースです。

コペイ（Co‑pay）

コペイは、医療・歯科・視覚サービスを受ける際に、事前に決められた固定金額を自己負担する仕組みです。例として、プライマリケア医師の診察は15ドル、専門医の診察は30ドルと設定されている場合があります。サービス内容に応じてコペイ額が変わることもあり、年1回の健康診断は0ドルでも、一般の診察は15ドルというように設定されます。

控除額とコペイの違い

控除額は通常、コペイよりも高額です。例えば、控除額が500ドル以上になることもありますが、コペイは概ね50ドル未満です。保険プランによっては、控除額が満たされるまでコペイが適用されない場合や、控除額が未達でも一部サービスでコペイのみ支払えばよい場合があります。たとえば、健康保険で年間控除額が250ドルでも、プライマリ医師の受診は控除額未達でも10ドルのコペイで済むといったケースです。

コインシュアランス（Coinsurance）

保険にはコインシュアランスが設定されていることもあります。これは、保険がカバーするサービス費用の一定割合を加入者が負担する仕組みです。たとえば、専門医の受診費用が400ドルで、コインシュアランスが20％の場合、加入者は80ドルを支払うことになります。プランによっては、コインシュアランス、コペイ、控除額のすべてが同時に設定されていることもあります。