PPS監査ツールの目的
医療および医療提供者は、運用がCMSのガイドラインと規制に準拠していることを確認する必要があります。したがって、プロバイダーは、監査人がCMSルールに該当するすべての側面と機能を見ることを強制するツールとテンプレートを使用して自己監査を実行することが重要です。
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監査環境
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回復監査請負業者（RAC）、ヘルスケア詐欺防止および執行チーム（熱）、メディケア回復請負業者（MACS）、メディケイド整合性請負業者（MICS）、ゾーンプログラム整合性請負業者（Z-PICS）など、いくつかのCMS特別監視チームが現在存在しています。 RAC監査人は、過去に不適切な支払いを回収しようとしています。 MAC監査人は現在の請求に集中しています。暑さは、ヘルスケアの詐欺を調査することです。他のチーム（MICSとZ-PICS）は、適切な手順とドキュメントが使用されていることを確認しています。
メディケアPPS
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医療および医療の専門家が患者のケアを可能な限り効率的かつ効果的に提供するように動機づけるために、メディケアは将来の支払いシステム（PPS）を拡張します。 PPSは、1980年代のヘルスメンテナンス組織（HMO）の動きから成長しました。この動きでは、患者（メンバー）が必要なすべてのケアをカバーするフラットプレミアムを支払います。 PPSプログラムは、将来のケアの一定期間または入院全体のメディケア患者をカバーするためにHMOに単一の支払いを支払います。
PPS詐欺には、提供されていないPPSサービス、亡くなった患者、さらには架空の患者、さらには詐欺的で不正な請求書の中で、医療提供者からのメディケア請求が含まれます。これらの行動を排除し、他の多くの行動を排除することは、メディケア監査と調査チームの背後にある目的です。
監査ツール
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CMSは、使用のためにダウンロードできるいくつかの一般的および特定のヘルスケア練習チェックリスト、ガイドライン、さらにはソフトウェアを作成します。たとえば、メディケアPPSを大量に使用するヘルスケア市場のセグメントである在宅医療エリアでは、CMSは、その結果と評価情報セット（OASIS）のためのさまざまなHow-TO、規制の要約、ケーススタディ、トレーニングリソースを提供します。
さらに、いくつかのコンサルティング会社、ソフトウェアハウス、医療サービス協同組合には、医療施設がコンプライアンスプログラムを実施するために使用できるさまざまなパッケージがあります。ただし、ルールに従うだけの医療慣行は、これらのサービスをほとんどまたはまったく必要としません。これは、すべての自己監査ツールを控えることができる医療行為や施設があるということではありません。メディケアの法律と規則は頻繁に変更され、コンプライアンスが課題になる可能性があります。
監査ツールの目的
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メディケアPPS監査ツールの使用の背後にある目的は、医療施設が、RACまたはMAC、または他のコンプライアンス検査および執行チームからの監査訪問の前に、その運用がCMSルール、規制、ガイドラインに準拠していることを自己検証することです。
メディケアPPS監査ツールに設定された形式または必要なコンテンツはありません。各施設または慣行は、独自の監査（コンプライアンス）ツールのセットを考案したり、CMSまたは購入ツールで提供されているツールを使用したり、コンサルタントを雇ったりすることがあります。いずれにせよ、医療および医療提供者は、自分自身だけでなく、政府も順守しており、不正な請求を提出していないことを保証する必要があります。
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