フロリダ州のHMO健康保険

健康維持組織（HMO）とは

健康維持組織（Health Maintenance Organization、略称HMO）は、医師、病院、診療所などの医療機関が保険会社と契約し、会員に割安な料金で医療サービスを提供するネットワークです。PPO（Preferred Provider Organization）やPOS（Point‑of‑Service）に比べて保険料や診療費は最も低く抑えられますが、利用できる医療機関はネットワーク内に限定されます。会員はネットワーク内のプライマリ・ケア医（主治医）を選び、主治医が専門医への紹介や治療全般をコーディネートします。

フロリダ州における規制機関

フロリダ州では、HMOは州の東南部、すなわちブロワード郡、パームビーチ郡、マイアミ‑デード郡、セントルーシー郡、マーティン郡でのみ提供されています。主な監督機関は「医療行政局（Agency for Health Care Administration、AHCA）」と「金融サービス局（Department of Financial Services、DFS）」で、医療の質や契約内容を監視しています。また、消費者が保険会社やHMOとトラブルになった際に支援する「加入者支援プログラム（Subscriber Assistance Program）」も運営されており、まずはプランの苦情処理手続きを踏んだ上で同プログラムに相談できます。

自己負担額

フロリダ州のHMOプランは、月額保険料以外の自己負担が極めて低く設定されています。多くのプランで保険適用開始前のデダクティブル（自己負担上限）はなく、診療や検査の際にはサービス提供時にコペイ（診療費の一部）を支払います。コペイは診療、検査、オフィスベースの手続きに適用され、緊急治療や定期健診にも同様です。プランによっては歯科・視力の基本カバーが含まれ、妊娠・出産のカバーはオプションで加入可能です。

メディケアHMO保険

メディケアアドバンテージ（Medicare Advantage）に含まれるHMOタイプの保険は、通常のHMOと同様の包括的な医療サービスを提供します。保険会社はメディケアと契約し、加入者はメディケアパートBの月額保険料のみを支払い、保険会社へ別途保険料を払う必要はありません。南フロリダは高齢者が多く、メディケアHMOプランを提供する保険会社も多数あります。