HFCA 1500 フォーム（パルメット）記入手順

必要なもの

• HFCA 1500 請求書フォーム
• 青または黒のペン

記入手順

1. 該当する医療保険の種類にチェックを入れます。メディケイドの請求の場合は「Medicaid」にチェックし、保険加入者のID番号（患者のヘルスインシュアランスクレーム番号：HICN）を記入してください。

2. 患者の個人情報を記入します。氏名、生年月日、性別、住所、電話番号を Medicare カードに記載されている通りに書き込みます。

3. 患者が保険加入者でない場合は、加入者情報を記入します。Medicare が一次保険であれば項目 4 と 6 は空欄のままで構いません。一次保険が Medicare 以外の場合は、加入者の氏名を記入してください。

4. 患者と加入者の関係を示す欄にチェックし、一次保険が Medicare 以外の場合は、項目 7 に加入者の連絡先、項目 11 に加入者の保険情報を記入します。

5. 項目 8 と 10 に、患者の配偶者状況、事故の種類（仕事上、交通事故、その他）を記入します。

6. 医療提供者に、項目 9a〜9d に患者のメディギャップ（Medigap）ベネフィット情報を記入してもらいます。保険組合番号、出生年月日・性別、保険会社の処理住所（9c）および支払者 ID（9d）も併せて記入してください。

7. 項目 12 に署名と日付（6桁または8桁の年月日）を記入します。患者が署名できない場合は代理人が代わりに署名し、項目 13 でも同様に代理人がメディギャップベネフィットの支払い許可に署名します。

8. 項目 14 と 16 に現在の病状やケガの情報を記入します。発症日や妊娠の場合はその日付、就業中の場合はケガで仕事に復帰できない期間も記入してください。

9. 項目 17 に医療提供者の氏名を記入し、17a に UPIN、17b に NPI を記入してもらいます。サービスを注文した場合は必ず記入が必要です。

10. 項目 18〜20 に入院情報を記入します。18 では入院期間、20 では外部ラボを使用したかどうかを記入してください。

11. 項目 24 では、提供されたサービスの内容と料金を詳細に記入します。サービス日、場所、手順コード、診断コード、料金、単位、ID 区分、担当医師の UPIN/NPI などが必要です。

12. 項目 25 には提供者の連邦税番号（または社会保障番号）を記入し、使用した番号の種類にチェックを入れます。

13. 項目 27〜30 に請求情報を記入します。27 で Medicare ベネフィットを受け入れる旨を示し、28 で総請求額、29 で患者が支払った金額、30 で残額を記入します。

14. 項目 31 に提供者の署名と日付を入れ、33 では電話番号、請求先名、住所、郵便番号、NPI（33a）を記入してもらいます。