HFCAフォーム1500パルメットの指示
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必要なもの
- HFAC 1500クレームフォーム
- 青または黒のペン
手順
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クレームに適用されるヘルスケアの補償の種類に対応するボックスに記入してください。 これがメディケイドの請求である場合、メディケイドボックスにマークを付け、被保険者のID番号、患者のヒース保険請求番号（HICN）に書き込みます。
- 2
患者の個人情報を入力します。 患者の名前、生年月日、性別、住所、電話番号を彼のメディケアカードに正確に書いてください。
- 3
患者が保険契約者ではない場合、被保険者に関する要求された情報を提供します。メディケアが患者の主要保険である場合、アイテム番号4と6の空白を残してください。 患者がメディケアの医療保険に加入している場合は、被保険者の名前に記入してください。
- 4
適切なボックスをマークすることにより、被保険者との患者の関係を示します。被保険者の連絡先情報をアイテム7に記入し、保険の番号11に記入することにより、患者の保険予備選挙についてメディケアに要求された情報を提供します。
- 5
患者の婚status状況を示すために項目8と10を入力し、怪我が仕事に関連しているのか、自動事故に関連しているのか、他の種類の事故に関連しているかを示します。
- 6
プロバイダーに、患者のMedigap給付情報を9Aから9Dに記入するように依頼してください。プロバイダーは、被保険者のポリシー/グループ番号、生年月日と性別も記入し、ボックス9CのMedigap保険会社のクレームの処理アドレスと、ボックス9Dの支払人ID番号を提供する必要があります。
- 7
署名と日付は、完全な名前と6桁または8桁の日付を備えたボックス12のフォームに署名します。患者がフォームに署名できない場合、代表者は患者に代わって署名することができます。また、患者または代表者は、メディガップの特典がプロバイダーまたはサプライヤーに支払われる許可を与えて、ボックス13に署名を提供する必要があります。
- 8
項目14および16の現在の病気または怪我に関する情報を提供します。現在の怪我、病気、または妊娠の日付に記入し、患者が雇用されている場合、怪我が彼が仕事に戻るのを妨げる日付。
- 9
項目17のプロバイダーの名前を記入します。ボックス17aで、プロバイダーに彼または彼女のupinを入力し、ボックス17bで彼のnpiに記入してください。 プロバイダーがサービスを注文する場合、これらのフィールドは完了する必要があります。
- 10
患者の入院に関する要求された情報を項目18〜20で提供します。項目18で、現在の病気または怪我に関連する入院滞在の日付を示し、項目20では、外部ラボが診断テストに使用されたかどうかに注意してください。
- 11
プロバイダーに、レンダリングされたサービスとそれらのサービスの料金に関する必要なすべての情報をアイテム24に記入してもらいます。 プロバイダーは、日付とサービスの場所、関連する手順コードと診断コードの参照番号、サービス、日またはユニット、ID予選、およびレンダリングされた医師のUPIN/NPIを示す必要があります。
- 12
プロバイダーに、連邦税ID番号または社会保障番号を項目25に記入するように依頼し、適切なボックスをマークすることによって使用されている番号を示します。
- 13
プロバイダーに、関連する請求情報を記載したアイテム27〜30に記入してもらいます。 項目27では、プロバイダーはメディケアの給付を受け入れることを示す必要があります。 項目28は、サービスの合計料金、患者がそれらのサービスに対して支払った金額で項目29、残高が期限になったアイテム30で記入する必要があります。
- 14
プロバイダーに項目31の下のフォームに署名して日付を付けてください。33で、彼女の電話番号、請求名、住所、郵便番号、およびアイテム33aのプロバイダーのNPIを提供するように依頼します。
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