メディケア・アドバンテージプランの基本と特徴

65歳になると、米国の多くの高齢者はメディケアを利用し始めます。メディケアは高齢者向けの全国健康保険制度です。元々はパートAとパートBの2部構成でしたが、現在は処方薬用のパートDと、民間保険会社が提供するパートC（メディケア・アドバンテージ）も加わっています。パートCは他の3部とは大きく異なる特徴があります。

給付内容

• メディケア・アドバンテージは、パートAとパートBが提供する入院・外来診療、予防検診、救急搬送、在宅医療などのすべての給付を必ず含みます。さらに、多くのプランは処方薬（パートD）をカバーし、別途プランに加入する必要がありません。加えて、歯科・視覚・聴覚のサービスを提供するプランもあります。

プランの種類

• メディケア・アドバンテージは、従来型のフィー・フォー・サービス（FFS）プランだけでなく、特定の健康状態に合わせた特別ニーズプラン（SNP）、HMO、PPO、医療貯蓄口座（MSA）連携型など、さまざまな形態があります。ただし、すべての保険会社がすべてのタイプを提供しているわけではなく、地域ごとに提供されるプランが異なる点に注意が必要です。

販売者

• オリジナルのメディケアは連邦政府が直接提供しますが、メディケア・アドバンテージは民間保険会社のみが販売します。販売者はCMS（メディケア・メディケイドサービスセンター）の認可を受け、政府のガイドラインに従いますが、保険の細部は各社が独自に設定できます。加入者はメディケアの権利（例：決定への不服申し立て）を保持しつつ、ネットワーク外の診療や専門医受診には紹介状が必要になることがあります。

費用

• 保険会社は保険料、自己負担額（デダクティブ、コペイ、コインシュアランス）を自由に設定できます。プランの種類や提供者によって費用は大きく変わります。たとえばPPOプランでは、ネットワーク内と外で異なるコペイが設定されます。2011年以降、すべてのメディケア・アドバンテージプランには年間自己負担上限が義務付けられており、当時の上限は6,700ドルでしたが、保険会社はそれ以下に設定することも可能です。