HMO と PPO のメリットとデメリット

共通点

HMO（健康維持組織）とPPO（優先医療提供者組織）は、複数の医師や専門医を選択できる点で共通しています。プライマリケア医や皮膚科、心臓内科、婦人科、耳鼻咽喉科などの専門医がネットワークに含まれ、保険適用で受診できるため、別途保険に加入する必要がありません。

支払い方法と医師選択の自由度が主な違いです。

HMO は診療ごとにコペイメント（定額自己負担）を支払い、残りの費用は保険が負担します。一方、PPO はデダクタブル（自己負担上限）を設定しており、デダクタブルを支払った後に保険が給付を開始します。

HMO ではまずプライマリケア医を選び、その医師から専門医への紹介が必要です。PPO はネットワーク内の専門医であれば、紹介なしで直接受診できます。

デダクタブルがなく、自己負担が一定であるため費用が抑えやすく、手続きもシンプルです。

ネットワーク外の医師は利用できず、専門医にかかる際は紹介が必要です。

ネットワーク内外の医師を自由に選べ、紹介なしで専門医にかかれます。

デダクタブルを先に支払う必要があり、総費用が高くなることがあります。ネットワーク外の医師を利用すると、保険の給付率が低くなります。

多くの場合、加入者は雇用主が提供するプランから選ぶしかありません。雇用主はコストや従業員数、地域の医療機関の有無などを基に HMO と PPO を選定します。どちらのプランも団体保険として個人保険よりコストが抑えられ、加入者全員が同じ保険料を支払います。