米国における健康保険の仕組みと種類

健康保険の取得方法

米国では、雇用主が提供する団体保険が一般的です。雇用主が加入するプランは、被保険者本人だけでなく、配偶者や扶養子どももカバーします。団体保険に加入できない場合は、個人で民間保険会社から直接保険を購入することが可能です。また、低所得者や高齢者は州・地方・連邦政府が提供する無料または低額の保険に加入できる場合があります。

民間健康保険

代表的な民間保険の形態には、以下のようなものがあります。

フレキシブル・スペンド・プラン（FSA）：加入者が医療費の自己負担額や受診先を自由に選び、医療費の一部を自己負担します。
健康維持組織（HMO）：指定されたプライマリ・ケア医が治療のコーディネートを行い、ネットワーク内の医師・病院のみで診療を受けます。
優先提供者組織（PPO）：提携医療機関のネットワークを利用すれば割引料金で受診でき、ネットワーク外でも一定のカバーが受けられます。

公的プログラム

州と連邦が資金を提供し、各州が独自に運営するプログラムがあります。

メディケイド：低所得者や障害者を対象に、所得基準に基づいて基礎的な医療サービスを提供します。
州子ども健康保険プログラム（SCHIP）：メディケイドの対象外となる子どもに対し、保護者の所得に応じた医療給付を行います。
メディケア：65歳以上、または障害者・失明者に対し、連邦政府が保険を提供します。

費用構造

保険には以下のような費用項目があります。

保険料（プレミアム）：保険を維持するために定期的に支払う金額。公的保険の一部は免除されることがあります。
自己負担額（デダクティブル）：保険が適用される前に被保険者が支払う金額。
コペイメント：診療や処方薬など特定サービスごとに定額で支払う金額。
コインシュアランス：サービス費用の一定割合を被保険者が負担する形態。

これらの金額は保険の種類や加入者の健康状態により大きく変わります。

医療改革（ACA）

2010年9月に施行された連邦の「医療保険改革法（Affordable Care Act、通称ACA）」は、以下の重要な変更をもたらしました。

既往症がある子どもへの保険加入拒否を禁止。
2014年以降、成人も既往症での加入拒否が禁止。
保険会社が生涯・年間の支出上限を設定できなくなった。
臨床試験に参加する患者への保険適用が継続されるようになった。