POSプランとは何か―健康保険での意味と特徴

Point of Service（POS）プランは、米国で提供されている管理医療保険の一種です。HMO（健康維持組織）やPPO（優先提供者組織）と並んで登場しますが、POSは両者の特徴を併せ持つハイブリッド型で、加入者に医療選択の自由度と費用コントロールを提供します。

プロバイダー・ネットワーク

POS加入者には、契約医師のリストであるプロバイダー・ネットワークが提供されます。ネットワーク内の医師は患者数増加の見返りに診療料を割引し、保険会社はその分高い給付を実現できるため、加入者の自己負担が抑えられます。

主治医（Primary Care Physician）

多くのPOSプランでは、ネットワーク内から主治医（PCP）を選択することが求められます。PCPは患者の医療サービス全体を管理し、必要に応じて専門医への紹介を行う「ゲートキーパー」の役割を果たします。PCPの紹介なしに専門医を受診した場合、全額自己負担となりますが、POSの柔軟性により、PCPを持っていても紹介なしで保険給付を受けられるケースがあります。

実態（Fact）

POSプランは米国の他の管理医療保険に比べて利用者が少なく、2010年の統計では約887万人が加入していました。対照的に、同年のHMOとPPOの加入者はそれぞれ約6621万人、5320万人でした。

考慮すべき点（Considerations）

POS加入者は医療機関を選ぶ際に二つの選択肢があります。ネットワーク内で受診すれば、HMOと同様に少額のコペイで済み、自己負担の上限はほとんどありません。一方、ネットワーク外で受診すると、PPOと同様に高額な自己負担が発生し、非ネットワーク医療費の最大40％を支払う必要があります。

自己負担額・控除額（Out-of-Pocket/Deductible）

POSプランは年間の自己負担上限額を設定しています。2010年のデータでは、個人の場合約2,400ドル、家族の場合約4,000ドルが上限となります。これには非ネットワーク医療の年間控除額（個人約300ドル、家族約600ドル）も含まれます。