ペンシルベニア州の健康保険に関する質問

ペンシルベニア州の住民は、雇用主が提供する団体保険、または個人で購入できる保険プランのいずれかを利用できます。州の保険局が保険会社を監督し、ウェブサイトやフリーダイヤル（877‑881‑6388）で質問に答えています。州は連邦の保険法を遵守するとともに、独自の規則も設けています。

個人保険は誰でも購入できるか？

ペンシルベニア州では、すべての居住者がブルー・クロス・ブルー・シールド（Blue Cross & Blue Shield）を通じて、保証発行（guaranteed‑issue）ベースで個人保険を購入する権利があります。ただし、既往症などの条件により、加入できるプランが限定されたり、除外期間（waiting period）が適用されることがあります。HIPAA（健康保険の携帯性と責任に関する法）に基づくカバレッジ対象者は、除外期間を待つ必要はありません。

待機期間を回避できる条件は？

次の条件を満たすと、既往症に対する待機期間なしでブルー・クロス・ブルー・シールドの個人保険に加入できます。

• 過去18か月間、保険の空白期間が63日未満で、最後の1日が団体健康保険に加入していたこと。
• COBRA（継続保険）を利用していた期間をすべて使い切っていること。
• メディケア、メディケイド、または他の団体保険の対象ではないこと。
• 他に健康保険に加入していないこと。

既往症に関する州の法律は？

転職して新しい雇用主の団体保険に加入した場合、保険会社は過去6か月以内に診断・治療を受けた既往症に対し、最大で12か月の待機期間を設定できます。ただし、前の保険が63日以下の空白期間で継続されていれば、その期間は待機期間に充当され、実質的に除外期間が免除されることがあります。

自己負担型（セルフファンド）団体プランとは？

多くの雇用主は民間保険会社から団体保険を購入し、保険料を従業員に転嫁します。一方、自己負担型プラン（self‑funded）は、雇用主が自社資金で従業員の医療費を支払う方式です。自己負担型プランは連邦政府の規制対象であり、ペンシルベニア州は民間保険プランを監督します。そのため、自己負担型プランは民間保険と同等のベネフィットを提供しない場合があります。

メディケイドの対象者は？

ペンシルベニア州でメディケイドを受けられるのは、以下の条件を満たす居住者です。

• 収入と資産が一定基準以下であること。
• 65歳以上、または盲目・障害者であること。
• 21歳未満の子どもがいる世帯。
• 一時的な障害など、他の特定要件を満たす場合。

例えば、乳児がいる世帯は連邦貧困ラインの185％以下の収入でなければならず、1歳から6歳の子どもがいる世帯は133％以下が基準となります。

州が補助するその他の保険プログラムは？

CHIP（Children’s Health Insurance Program）は、19歳未満の子どもがメディケイドの対象外でも民間保険を購入できない家庭に医療保険を提供します。成人向けプログラムとして「adultBasic」があり、19歳から64歳までの成人が収入やその他の要件を満たす場合に利用できます。