健康保険会社の格付け要因とは

医療アンダーライティング

健康保険会社は、個人や団体の医療費を保証する際に、アンダーライティング（引受）プロセスの一部として格付け要因を利用します。州ごとの規制は異なりますが、主な要因は年齢、健康状態、性別です。これらの要因により、被保険者が医療サービスを利用する頻度を予測し、リスクを参加者全体に分散させます。個人や小規模事業のプランでは、従業員の慢性疾患の有無が保険料に大きく影響します。

レーティングバンド

1997年に制定された米国医療保険の携行性と責任に関する法律（HIPAA）により、団体保険では同一プラン内のすべての加入者に同一料金を適用しなければなりません。そのため、保険会社は「レーティングバンド」を用いて、性別、年齢、地域、業種、団体規模といった特性から最適な保険料を算出します。若年層が多い団体は、一般的に保険料が低く設定されます。

個人保険の格付け要因

個人向け健康保険の保険料は、年齢、性別、居住地域、過去の請求履歴といった要因で決まりますが、団体保険と異なりリスクを分散できないため保険料は高めになります。特に性別は重要で、50歳以上の男性は医療利用が増えるため保険料が上がり、50歳未満の女性は比較的高い保険料が設定されます。