保険の控除額と自己負担額の違い

控除額（Deductible）

控除額とは、保険の給付が始まる前に本人が支払わなければならない金額です。例として、控除額が1,000ドルの健康保険に加入していて、15,000ドルの手術が必要な場合、最初の1,000ドルは自己負担となり、残りの14,000ドルに対して保険が給付されます。定期的な診察や予防接種、処方薬などには控除額が適用されないことが多いです。控除額が低いほど保険料は高くなります。

その他の自己負担費用

控除額は「自己負担費用」の一部ですが、他にも共払金（co‑pay）や共同保険（co‑insurance）があります。共払金はサービス利用ごとに決まった金額を支払う方式です。共同保険は、控除額支払後に残りの費用の一定割合（例：20％）を支払う方式です。例えば、控除額1,000ドル、共同保険20％の場合、手術費用15,000ドルのうち、1,000ドル＋（14,000ドル×20％＝2,800ドル）＝3,800ドルが自己負担となります。

自己負担上限（Out‑of‑Pocket Maximum）

高額医療が続くと、控除額や共同保険だけで財政的に破綻する恐れがあります。そのため、多くの保険では自己負担上限が設定されています。上限額に達すると、以降の医療費はすべて保険が支払います。

詳細

控除額や自己負担上限は通常、1年単位でリセットされます。たとえば、ある年に1,000ドルの控除額を全額支払っても、翌年は再び0から始まり、再度1,000ドルを支払う必要があります。また、控除額は個人単位または家族単位で設定できます。家族4人で合計4,000ドルの控除額を設定した場合、1人だけが高額医療を受けても、全員分の控除額（4,000ドル）を支払う必要があります。一方、個人ごとに1,000ドルの控除額を設定すれば、同じケースで支払う金額は1,000ドルに抑えられます。