病理学は、臓器・組織・細胞の解剖学的または臨床的検査を行う医学の一分野です。通常は検査室で実施され、生検やパップスミア、血液検査など、各検査手順に対応した請求コードが設定され、民間保険や公的保険から正確な支払いが行われます。

健康保険プランの条件

病理検査の保険適用は、主に患者の保険プランによって決まります。保険プランには利用可能なサービスが明記されており、請求部門は保険でカバーされるサービスレベルを確認する必要があります。患者には利用可能なサービスの選択肢を提示し、保険適用外の検査が推奨される場合はその旨を説明すべきです。

病理コード

Current Procedural Terminology（CPT）コードは、特定のサービスを識別する5桁の番号です。臨床病理および解剖病理のCPTコードは8で始まり、88000〜88399は解剖病理コード、88300〜88332は皮膚科医が頻繁に使用し、切除組織の顕微鏡検査などの外科病理手順を指します。

メディケア料金の変動

メディケアは全国的な保険プログラムですが、解剖病理の料金は州ごとに大きく異なります。人口が少ないワイオミング州やネバダ州などでは、州全体で共通のCPTコードが使用されます。一方、人口が多い州では地域ごとに細分化されたコードが設定されています。例えばカリフォルニア州は州内で8つの請求コードがあり、ボストン都市圏はマサチューセッツ州の他地域とは異なる料金体系を採用しています。

小規模農村病院

ベッド数が50未満の小規模農村病院は、臨床検査の合理的費用償還を受けることが法律で認められています。

オバマ大統領は2010年3月23日に「患者保護と医療費負担適正化法（PPACA）」に署名しました。この法律は、ベッド数が50未満の農村病院で実施される臨床病理検査に対し、合理的費用の支払いを再導入します。保険や費用報告の目的では、これらのサービスは外来診療として扱われます。