HCFA 1500 クレームフォームの記入手順
HCFA 1500（Health Insurance Claim Form）は、患者情報・医師情報・請求コードを保険会社に提出し、支払いを受けるための用紙です。記入には医療コードの知識が必要ですが、診療所やサービス提供者がコードや必要情報を提供してくれることが多いです。
記入手順
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① ボックス1aに保険証に記載された被保険者のID番号を入力し、ボックス2に患者の氏名、ボックス3に生年月日と性別を記入します。
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② ボックス4に被保険者の氏名、ボックス5に患者の住所、ボックス6に患者と被保険者の関係（例：本人、配偶者）を記入し、ボックス7に被保険者の住所を記入します。
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③ ボックス8で患者の婚姻状況を選択し、ボックス9は他の保険情報がある場合に記入、ボックス10で患者の状態（例：勤務関連・事故関連）を示す欄にチェックします。
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④ ボックス11に被保険者の保険プラン番号・生年月日・性別・雇用主名・プラン名を記入し、他の保険があるかどうかを「はい」または「いいえ」で回答します。裏面を参照し、必要に応じてボックス12に署名します。
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⑤ ボックス13に「Signature on File（SOF）」と記入し、ボックス14に発症日または症状が初めて現れた日付を記入します。以前同じ疾患で治療を受けた場合はボックス15・16にその情報を記入します。
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⑥ ボックス17に紹介医師の氏名、ボックス18に入院・退院日（該当する場合）を記入し、ボックス19はスキップ、ボックス20で検査室の有無をチェックします。
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⑦ ボックス21に診断コード（ICD）を最大4つ入力します。ボックス22はメディケイド再提出時のみ使用し、ボックス23は事前認可番号がある場合に記入します。
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⑧ ボックス24にAMA（American Medical Association）提供のCPTコードを入力します。診断ごとに少なくとも1つのCPTコードを記入してください。
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⑨ ボックス25に医師の税務ID番号、ボックス26に患者のアカウント番号を記入し、保険会社からの支払いを受けるためにボックス27を「はい」にチェックします。ボックス28～30にはCPTコードごとの合計金額を記入します。
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⑩ ボックス31に医師の署名と日付、ボックス32に施設の住所、ボックス33に請求施設の情報を記入します。