健康保険の種類と特徴を徹底解説

メディケア・プラスなどの情報によれば、マネージド・ケア型健康保険は医療費を抑えて個人に保険を提供します。マネージド・ケアプランでは、保険会社が提携する医療ネットワーク内の医師のみを利用する必要があります。健康保険の種類を理解すれば、自分や家族に最適なプランを選べます。

Health Maintenance Organization（HMO）

HMOは、ネットワーク内の医師や病院のみを利用できる保険です。ネットワーク外の医師を受診した場合、保険は適用されません。医師は保険会社から紹介患者を受け取る代わりにネットワークに参加しています。緊急時は例外的にネットワーク外の医療機関でも保険が適用されることがあります。HMOでは、まずプライマリ・ケア・フィジシャン（PCP）を選び、すべての診療はこの医師が承認します。専門医への受診は、PCPが必要と判断した場合に限られます。選択肢は少ないものの、自己負担額が低く抑えられる点が特徴です。

Preferred Provider Organization（PPO）

PPOは、ネットワーク内外の医師を利用できる保険ですが、ネットワーク内の医師を利用した方が保険適用率が高く、自己負担が少なくなります。PPOでは、HMOと異なりプライマリ・ケア・フィジシャンを必ずしも選ぶ必要はありません。ネットワーク外の医師を受診した場合、総医療費の最大50％を自己負担することがあります。

Point of Service（POS）

POSは、受診時にHMO方式とPPO方式を選択できるハイブリッド型保険です。別名「HMO/PPOハイブリッド」や「オープンエンドHMO」とも呼ばれます。POSでもプライマリ・ケア・フィジシャンの選択は推奨されますが、必須ではありません。柔軟性が高く、利用者のニーズに合わせてプランを切り替えられる点が人気の理由です。