PPO保険とHMO保険の違い

ネットワーク外の診療

HMOは緊急時や近隣に適切な医療機関がない場合を除き、ネットワーク外の診療を認めません。一方、PPOは患者が希望すればネットワーク外の医師や病院を利用できます。その場合、患者は先に診療費を支払い、後で保険に請求を提出し、払い戻しを受けます。

ネットワーク内の診療

PPOとHMOはそれぞれ提携医師・病院のリストがありますが、PPOでは「優先」医師（ネットワーク内）と「非優先」医師（ネットワーク外）に料金差があります。ネットワーク内の医師を受診した場合、患者は通常、診療費の一部をコペイメントとして直接支払います。

主治医の選択

HMOでは患者は必ず主治医（Primary Care Provider）を選び、すべての診療は主治医を通じて行います。PPOでは主治医を選ぶ必要はなく、自由に医師を受診できます。

専門医への紹介

PPOでは保険会社からの紹介は不要です（医師が内部的に紹介する場合はあります）。ただし、一部の治療や検査は事前承認が必要なことがあります。HMOでは専門医を受診する際、必ず主治医からの紹介が必要で、紹介がないと保険が支払われません。

請求と支払い

PPOでネットワーク外の医師を受診した場合、患者は自ら請求書を保険会社に提出し、保険は全額ではなく一部のみをカバーします。残額は患者が負担します。HMOはすべての提携医師と契約しているため、患者が直接請求書を提出することはなく、診療費は医療機関が保険会社に請求します。患者は通常、診療費を直接支払う必要はありません。