利用レビューとは何か、そしていつ必要になるのか
利用レビューは、健康保険会社や医療提供者、病院が患者に対して診断や治療が医学的に必要かどうかを判断するプロセスです。通常、サービス提供後に実施され、利用管理（Utilization Management）へとつながります。
利用管理に基づく事前認証
URAC（旧称 Utilization Review Accreditation Commission）は、利用管理を「健康保険プランの規定に基づき、医療サービス・手技・施設の医学的必要性、適合性、効率性を評価すること」と定義しています。
医師が特定の手術や処置を必要と判断した場合、その承認は過去のレビューや実務基準に照らし合わせて行われます。治療後のレビューは、これらの基準が満たされたかどうかを確認するために実施されます。
健康保険会社は州の規則に従う
保険会社は各州の立法機関が定めた利用レビュー基準を守る必要があります。州ごとに細かい違いはありますが、一般的に以下の項目が求められます。
- レビューに必要な患者情報のみを使用すること。
- 医学的必要性の判断基準は明確かつ統一されていること。
- レビュー結果は関係者に迅速に通知されること。
- レビュー担当者は適切な資格を有していること。
- 不服申し立て（アピール）手続きが整備されていること。
病院の利用レビューは標準的な手順に従う
近年、病院における利用レビューは急速に増加し、コスト抑制の手段として広く活用されています。ワシントン大学保健サービス学部の研究によれば、利用レビューの導入により入院件数が約12％、病院の通常経費が14％、総医療費が6％減少したとされています。主に入院件数の減少が費用削減に寄与しています。
具体的には、以下のようなレビューが行われます。
- 看護師1人あたり何人の集中治療患者を安全に管理できるか。
- 新しいMRI装置の購入費用を正当化できる患者数は何人か。
- 地域人口に対して必要なベッド数はどれくらいか。
労働者災害補償（Workers' Compensation）における利用レビュー
すべての雇用主は、負傷した労働者への治療が医学的に必要かどうかをレビューする義務があります。このプログラムは、医師が推奨した治療を保険が承認するか否かを判断します。
カリフォルニア州は、科学的根拠に基づく治療ガイドラインを策定しており、治療の頻度や期間も明示しています。他州でも同様のプログラムが導入されています。
利用レビューの具体的な流れは？
例として、ケンタッキー州の労災利用レビューは3段階で構成されています。
- まず、認可された医療従事者（通常は看護師）がケースをレビューし、問題があれば医師にエスカレーションします。拒否の場合は理由が明示されます。
- 次に、当事者が再審査を求めるアピールが行われます。
- 最終段階では、専門医によるレビューが実施されます（これまで専門医が関与していなければ）。
まとめ
利用レビューは米国医療制度において重要な役割を果たし、保険会社・雇用主・政府がどの医療行為を費用負担するかを決定する基盤となっています。