利用レビューとは何ですか、いつ必要ですか？

利用レビューは、健康保険会社、他の医療提供者、病院が、患者または患者にとって医療診断と治療が医学的に必要であるかどうかを決定するプロセスです。通常、使用率のレビューは、サービスが提供された後に行われます。利用レビューは、使用率管理につながる可能性があります。

1. 使用率管理に基づく前処理

   • URAC（以前の利用レビュー認定委員会）は、利用管理管理を「該当する健康給付計画の規定に基づく医療サービス、手順、施設の使用の医学的必要性、適切性、効率の評価」と定義しています。

     医師が特定の手順を実行する必要があると判断した場合、承認はおそらく、以前のレビューと実践基準によって確立された基準を満たす程度に基づいています。治療後に行われたレビューは、基準が満たされたかどうかを判断するように設計されています。

   健康保険会社は州の規則に従います

   • 医療会社は、州議会によって確立された利用レビュー基準を遵守しなければなりません。これらの基準は州によって異なりますが、ほとんどの州には少なくとも以下の基本ルールが含まれています。患者情報は、レビューに必要なものに限定される必要があります。医学的必要性を判断するために使用される基準は、正確で均一でなければなりません。関係者は、タイムリーに審査決定を通知する必要があります。レビューをしているスタッフは資格を取得する必要があります。そして、アピールプロセスが整っていなければなりません。

   病院のレビューは通常、標準的な慣行に従います

   • 病院利用レビュー（UR）は近年大幅に増加しており、コストを抑える手段として広く使用されています。ワシントン大学保健局の研究者が実施した研究では、病院の利用と医療費に対する利用レビューの影響の推定値は、入院の約12％の減少、病院の定期的支出の14％の減少、および総医療消費の6％減少に関連していました。利用レビューは、主に入場を減らすことで支出を減らすように見えました。

     病院はさまざまな利用レビューを行い、各看護師が取り扱うことができる集中治療患者の数、新しいMRIマシンが購入価格を正当化するために必要な患者の数、人口領域の数をサポートするものの数などの要因を決定します。

   労働者の補償

   • すべての雇用主は、負傷した労働者に治療を検討して、医学的に必要かどうかを判断する必要があります。これらのプログラムは、医師が推奨する治療を承認するかどうかを決定するために使用されます。

     カリフォルニアは、仕事関連の怪我や病気を治療または緩和することが科学的に証明されている治療をレイアウトする一連の治療ガイドラインを採用しています。彼らはまた、治療の頻度とどのくらいの期間を扱います。他の州には同様のプログラムがあります。

   利用レビュープロセスはどのように機能しますか？

   • ケンタッキー州には、他の州のものと同様の3段階の労働者補償使用レビュープロセスがあります。最初の段階は、通常は看護師である認可された開業医によるケースレビューで開始されます。彼女が問題を検出した場合、それは追加の評価のために医師に紹介されます。ケースの拒否には、否定の理由を含める必要があります。第2段階は、2回目のレビューの魅力です。ステージ3は、その時点に何も関与していなかったと仮定して、専門家によるレビューです。

   結論

   • 利用レビューは、米国のヘルスケアシステムの重要な要素であり、保険会社、雇用主、または政府によってどのような手順が支払われるかを決定する上で重要な役割を果たしています。