健康保険詐欺とは何か？

米国では年間2兆ドル以上が医療に費やされていますが、National Health Care Anti‑Fraud Association（NHCAA）によると、そのうち約600億ドルが詐欺によって失われていると推計されています。

会員（被保険者）詐欺

• 被保険者が保険会社や医療提供者に虚偽の情報を提供する行為です。具体例としては、偽の医療請求書の提出、既往症や処方薬の情報を隠すこと、処方薬詐欺などがあります。

医療提供者詐欺

• 医療機関や医師が不正な請求を行うケースです。偽装保険会社の利用、倫理に反する請求手法、患者に不要な医療処置を実施して金銭を得ることなどが含まれます。

警告

• 毎年540億ドル以上が健康保険詐欺で盗まれています。多くは患者の身元情報や保険情報の盗用によるものです。

罰則

• 1996年に米国議会は健康保険詐欺を刑事犯罪とし、最高10年の懲役と罰金を科すことを定めました。

予防・対策

• 保険会社からの書類（保険証書、給付説明書、請求書類など）をすべて確認し、疑わしい点がないかチェックしましょう。医療機関にも年次の請求明細を依頼し、異常がないか確認することが重要です。