メディケアRAC（リカバリー監査請負業者）とは何か

メディケアのリカバリー監査請負業者（RAC）プログラムは、不適切なメディケア支払いを特定し、回収することを目的としています。2005年から2008年にかけて試験的に実施され、2006年の税制救済・医療法により、2010年までに全米50州で恒久化されることが義務付けられました。2008年7月、メディケア＆メディケイド・サービスセンター（CMS）は、RACが不適切な支払いを10億3000万ドル以上回収したと報告しました。

レビューの流れ

レビューには「自動レビュー」と「複合レビュー」の2種類があります。

• 自動レビューは医療記録を必要とせず、入院・外来サービス、熟練看護施設、医師、救急車、検査、耐久医療機器などの請求データを対象に行われます。
• 複合レビューは上記に加えて実際の医療記録も確認します。RACは請求支払日から最大3年遡ってレビューできますが、2007年10月1日以前に支払われた請求は対象外です（CMS規定）。

対応オプション

不適切な支払いが指摘された場合、医療提供者はRACと話し合う機会が与えられます。指摘に同意すれば、チェックで支払う、今後の支払いから差し引く、または分割払いを申し出ることができます。異議がある場合は、120日以内に異議申し立てを行うことが可能です。

その他の情報

• RACは看護師、理学療法士、認定コーダー、認定医療ディレクター（医師）などの専門スタッフで構成されます。
• RACは回収した不適切支払いの一定割合を報酬として受け取ります。
• 全米は4つのRACに分割され、各RACが約4分の1の地域を担当しています（CMS）。