熟練看護施設（SNF）の将来支払いシステムとメディケア規制

メディケアの前払制度（Prospective Payment System、PPS）は、政府が運営する健康保険が受給者に対して提供する熟練看護施設（SNF）の治療費を支払う仕組みです。約10年にわたる二桁成長期を経て、メディケアは従来の実費ベースの償還方式から、ケア開始前に算出された定額料金で支払う前払制度へと移行しました。SNF の提供サービスは、看護ケア、理学・作業・言語療法、医薬品・生物製剤、そして宿泊費（ベッド・ボード）です。

歴史

1997年のバランスド・バジェット法（Balanced Budget Act）は、メディケアに対し SNF の償還政策を「前払」方式に変更することを義務付け、1998年に制度が開始されました。政府系研究機関であるアーバン・インスティテュートによると、PPS はメディケア支出の抑制に貢献し、受給者に幅広いサービスを提供すると同時に、SNF への柔軟な資金供給を実現しました。現在も PPS の改善に向けた研究資金が投入されています。

PPS 料金の算定方法

PPS 料金は1日単位で算出され、主にケースミックス方式で決定されます。患者ごとに必要なサービスは多様で、複雑さやコストが異なるため、受給者のニーズと費用を評価する分類システムが導入されています。最も一般的なのはリソース利用群（Resource Utilization Groups、RUG）です。日額料金は毎年更新され、都市部・地方部や地域別の係数も加味されます。

RUG（リソース利用群）

2006年に改訂された最新の RUG 分類では、患者は53レベルのいずれかに分類され、各レベルに対応した支払い額が設定されています。分類は、理学・作業・言語療法の必要性、特殊な摂食・呼吸療法、肺炎や脱水症状といった併存症の有無、日常生活の介助度合いなどを基に行われます。RUG は大きく「看護」「療法」「宿泊費」の3要素から構成されています。

SNF（熟練看護施設）とは

SNF は病院内に設置されたものと、独立したフリースタンディング型のものがあります。また、急性期病院がベッドを切り替えて熟練看護サービスを提供できるスイングベッド施設も含まれます。2007年の統計では、SNF の約90％がフリースタンディング施設でした。