術後報告書の作成方法
術後報告書は、手術中に行われたことを時系列で詳細に記録する重要な文書です。患者の権利としてコピーの取得が認められ、保険請求や病院記録、個人の記録に利用されます。手術に立ち会った外科医が口述し、文字起こしされたものが正式な報告書となります。
作成手順
- 患者情報の記載：氏名、生年月日、カルテ番号を明記します。
- 手術日と関係医師の記載：入院日・手術日・退院日（判明している場合）と、主治医、研修医、医学生など関与した全員を列挙します。
- 術前診断の記載：手術実施の根拠となる診断名を記入します。
- 手術名の記載：手術名称と簡潔な説明を加えます。
- 麻酔と止血方法の記載：使用した麻酔の種類と止血手段を記録します。
- 術中所見の記載：手術を行った理由と術中に確認された所見を記述します。
- 手術手順の詳細：部位マーキングから縫合まで、実施した各工程を順に詳述します。
- 術後経過と指示：患者の手術後の状態、ケアの様子、患者や介護者への指示内容をまとめます。
- 口述・文字起こし：上記内容を外科医が口述し、文字起こしを行います。
- 署名・確認：主治医が報告書全体を確認し、署名して完成です。