医療費負担の緊急支援依頼書の書き方

件名: 医療費の経済的困難に関するご配慮のお願い

拝啓　[受取人名] 様

平素より大変お世話になっております。私、[あなたの名前]は貴院で治療を受けている患者です。本日は医療費の支払いが困難な状況について、ご配慮いただきたくご連絡申し上げます。

患者情報

氏名： [あなたの名前]

患者ID／診療録番号： [あなたの診療録番号]

診断名： [診断名または病状]

治療内容： [必要な治療・投薬・手術等の概要]

治療期間： [治療期間の目安]

未払医療費総額： [未払額]

収入源： [雇用、年金、その他の収入]

月々の支出： [家賃・光熱費・食費・交通費等]

貯蓄・資産： [利用可能な貯蓄や資産]

以下の書類を同封いたします。

・医療費請求書の写し
・収入証明書（給与明細、確定申告書等）
・銀行取引明細書（現在の財務状況が分かるもの）

上記の通り、医療費負担が生活に大きな影響を及ぼしており、早急なご支援が必要です。ご検討の上、面談やご相談の機会をいただけますと幸いです。

貴院が患者の福祉と慈悲を重んじておられることを信じ、何卒ご配慮賜りますようお願い申し上げます。

敬具

[あなたの名前]
[電話番号、メールアドレス]