保険における事前認証（プリ認証）フォームの概要

保険会社や医療提供者は「事前認証（precertification）」と「事前承認（preauthorization）」を同義語として使用することが多いです。入院治療や手術、特定の薬剤が必要な場合に、事前認証フォームを使って保険者の事前承認を取得します。事前認証はヘルスケアマネジメント組織で標準的に行われ、多くの保険会社が計画された医療行為の調整に利用しています。

目的

事前認証フォームは、受ける医療サービスの内容、実施日、実施場所を保険者に通知します。氏名、生年月日、住所、連絡先などの患者情報や、疾患の概要、入院予定期間、過去の治療経過なども記載されます。これらは医師の診療記録や添付書類として提出されます。保険契約者が患者でない場合は、契約者情報も併せて記載されます。

機能

フォームは単なる通知に留まらず、保険者が給付調整や適用範囲の判断に使用するための詳細情報を提供します。保険者は提出された情報と添付資料を基に、治療の医学的必要性を審査し、給付対象かどうかを決定します。

留意点

事前認証は請求支払いの事前承認（preapproval）とは異なります。保険者が「事前承認」を出したとしても、実際の費用が全額カバーされる保証はありません。ご自身の保険契約内容や給付部門に確認し、実際のカバー範囲を把握してください。また、事前認証は必ずしも書面で行う必要はなく、電話やインターネット、レターで受け付ける保険者もあります。

注意事項

すべての医療サービスが事前認証の対象ではありませんが、特定の手術や薬剤については事前承認を取得しないと給付が減額されたり、自己負担が増えたりすることがあります。事前承認の取得責任は患者と医療提供者にあります。承認を得ずに治療を受けた場合、保険者が請求を却下し、自己負担額が増えるだけでなく、HMOの場合は医療機関が請求できないことがあります。