保険で医学的に必要とみなされるものとは？

「医学的に必要（medically necessary）」という用語は、公的・民間の健康保険や医療審査委員会が、患者の保険プランで補償される治療を定義する際に用いられます。一般的な医療の標準を示すだけでなく、特定の重篤な疾患に対して各プランが「医学的に必要」とみなす条件を規定することもあります。

受容可能な基準

保険プランは、治療が対象となる病気や怪我に対して、医学的に一般的に受け入れられた標準的な方法に従っている場合に限り、費用を補償します。これは、効果が不確かな治療に無駄な支出を防ぐためです。中には、医師や患者の便宜だけを目的とした治療は「医学的に必要」とみなさないプランもあります。

「医学的に必要」の基準は、患者の状態によって異なります。専門医による手術、在宅医療、耐久医療機器（DME）など、さまざまな治療が保険会社の審査対象となり、該当疾患に対して本当に必要かどうかが確認されます。

医師が処方や治療を指示しただけでは、必ずしも「医学的に必要」とは認められません。多くの場合、保険会社は利用審査を行い、患者と医師が治療の必要性を証明する資料を提出する必要があります。診断テストや治療法は、他の代替手段と比較して費用対効果があるかどうかが評価されます。

効果が不確かで費用が高額になる可能性がある、論争のある新薬や手術などの実験的治療は、保険の対象外となることが多いです。

実験的ではないが成功率が低いと見なされる治療（例：臓器移植）も、患者の状態によっては保険適用が制限されます。転移性がん、全身感染症、進行性の疾患、薬物・アルコール依存など、移植の成功を妨げる要因がある場合、保険はカバーしません。

基本的な原則は、推奨される医療サービスや薬剤が、対象となる疾患を効果的かつ費用対効果の高い方法で治療できることが「医学的に必要」とみなされる点です。