既往症による保険加入の拒否とその影響

概要

既往症とは、保険加入前にすでに存在していた健康状態や怪我・病気のことです。心筋梗塞やがん、妊娠などが対象となり、保険会社はこれらを理由に加入を拒否したり、保険金の支払いを除外したりします。

目的

保険会社が既往症を除外する主な理由は、費用負担です。既往症を持つ患者は保険金請求のリスクが高く、保険会社はそのコストを回避したいと考えます。一方で、健康な加入者の請求頻度は低いため、リスクの高い人への保険提供を控える傾向があります。

デメリット

既往症で保険に加入できないと、高リスク保険プールへの加入を余儀なくされます。米国保健福祉省によれば、これらのプールは個人市場の保険料よりもはるかに高く、支払能力のない人は必要な医療を受けられなくなる恐れがあります。

除外規定

民間保険会社は、加入を完全に拒否する代わりに既往症を除外することがあります。除外期間はプランにより60日から12か月まで設定され、期間中は既往症に関わる医療はカバーされませんが、他の給付は受けられます。

考慮すべき点

既往症で6か月以上保険未加入だった人は、連邦の「既往症保険プラン（PCIP）」の対象となる可能性があります。この制度は、オバマケア（ACA）に基づき、2014年以降はすべての保険会社が既往症での加入拒否や除外を禁止することが定められ、差別のない保険加入が実現します。