医療保険の基本用語と仕組みの解説

医療費は高額になることが多く、100,000ドルを超えるケースもあります。カリフォルニア州の州全体医療計画局によると、州都での心臓弁置換手術は337,704ドルの費用がかかります。医療保険（健康保険）は、このような高額医療費を分散させ、必要なときに治療を受けやすくする仕組みです。

控除額（Deductible）

控除額は、保険加入者が自己負担で支払う必要がある一定金額です。保険会社は、控除額が満たされるまで医療費を支払いません。一般的な控除額は250ドル、500ドル、1,000ドルなどがあります。

たとえば、控除額が500ドルの保険に加入していて、2,000ドルのレントゲン検査が必要な場合、最初の500ドルは本人が支払い、残りの1,500ドルは保険が負担します。控除額が低いほど、月々の保険料は高くなる傾向があります。

共同保険は、保険がカバーしない医療費のうち、一定の割合を本人が負担する制度です。通常、控除額の支払い後に適用されます。

例として、控除額が500ドル、共同保険が15％のプランの場合、2,000ドルの手術費用では、最初の500ドルを本人が支払い、残りの1,500ドルの15％である225ドルも本人負担となります。残りの1,275ドルは保険が支払います。

自己負担金は共同保険と似ていますが、割合ではなく固定額で設定されます。控除額に加えて適用されることが多いです。

たとえば、控除額が500ドル、自己負担金が300ドルの保険に加入している場合、医療費がいくらであっても本人の総自己負担は800ドルに固定されます。高額な手術でも予算が見通しやすい点がメリットです。

上限額は、保険加入者が支払わなければならない自己負担の最大金額です。この上限を超える費用はすべて保険が負担します。

たとえば、100,000ドルの手術が必要で、控除額500ドル、共同保険15％のプランの場合、上限が設定されていなければ自己負担は14,925ドルになります。しかし、上限が3,000ドルに設定されていれば、保険は97,000ドルを支払い、本人は3,000ドルだけで済みます。

保険料は、医療保険の加入者が毎月支払う費用です。年齢、性別、既往歴などにより金額は変わります。若く健康な人は高齢者や持病のある人よりも低い保険料になる傾向があります。

また、プランの選択肢（控除額、共同保険、上限額など）によっても保険料は変動します。低い控除額や高い共同保険カバーを選べば保険料は上がり、逆に高い控除額や大きな自己負担金を選べば保険料は下がります。