ヘルスケアの範囲の拒否の原因は何ですか？

健康保険に加入している場合、サービスをリクエストするときまたは請求支払いレベルでヘルスケアの補償範囲が発生する可能性があります。健康保険に加入していない場合、拒否はポリシーレベルになる可能性があり、それにより、健康保険会社はあなたに個別の健康政策を拒否します。

1. カバレッジの拒否

   • 個々の保険プランは、人と彼女の家族への補償を拒否できます。カバレッジのほとんどの拒否は、既存の状態によるものです。補償を申請する場合、既知の健康状態を開示するアプリケーションを完了する必要があります。これらの条件をリストしないが、計画が施行された後、既存の条件に関連するサービスに対する請求の払い戻しを求める場合、保険会社はそれらのサービスの支払いを拒否する場合があります。健康保険会社は、がんや妊娠などの既存の状態、多くの場合、個々の補償の拒否を引き起こす2つの病状、追加費用を補償することを許可する場合があります。

   医学的な拒否

   • 特定のサービスには、専門家の訪問、入院、手術、診断テスト、行動の健康と薬物乱用の治療など、健康保険会社による事前承認が必要です。保健計画のレビュアーは、確立された医学的義の基準を使用して、医学的に不必要とみなされるサービスの要求を拒否する場合があります。

   管理拒否

   • 健康保険会社は、サービスまたは請求の管理上の拒否も発行します。拒否の理由の1つは、「利益除外」であり、サービスは健康計画のカバーされていません。たとえば、不妊症がメンバーの対象の利益ではない場合に不妊サービスの請求または要求が受信されると、拒否が発行されます。別の管理上の拒否の理由は、「利益疲労」であり、メンバーは彼の給付制限に達しました。たとえば、許可された理学療法訪問の数が30の場合、30を超える請求または要求は拒否されます。

   拒否を訴える

   • 健康計画がケアまたは請求の拒否を発行する場合、あなたは決定に上訴する権利を持っています。すべての健康プランは、少なくとも1つのアピールする機会を提供します。健康計画に電話または執筆し、拒否決定の別のレビューを要求するか、あなたに代わって医療提供者または法定代理人の控訴を持っていることで訴えることができます。一部の健康保険会社は、健康計画で雇用されていないレビュアーによる拒否の再評価を含む、いくつかのレベルの控訴を提供しています。