Cigna保険での異議申し立て方法

概要

Cignaの保険で医療サービスや請求が却下された場合、会員本人、代理人、または提供者は決定に対して異議申し立てができます。Cignaは最大3段階の異議申し立てプロセスと、提供者向けの仲裁手続きを提供しています。

異議申し立ての手順

1. 拒否通知の確認

   拒否通知書や給付明細書をよく読み、却下理由を把握します。内容が不明な場合は、通知書に記載されたCignaの電話番号へ問い合わせましょう。

2. 証拠書類の収集

   医療記録、Cignaからの書簡、プラン概要、担当医からの診断書など、拒否が不当であることを示す書類をすべて揃えます。

3. 第一段階の異議申し立て

   Cigna会員サービス部門に連絡し、第一段階の異議申し立てを行います。提供者や法定代理人が代理で申し立てることも可能です。書面での申し立ても受け付けられます。提供者が申し立てる場合は、初回支払または拒否通知日から180暦日以内に書面で行う必要があります。

4. 第二段階以降の審査

   第一段階で決定が覆されない場合、第二段階の審査を行います。Cignaは少なくとも2段階の審査を提供し、プランによっては外部審査員による追加審査が利用できます。外部審査員はCignaの社員ではなく、事前に情報を持っていません。第二段階も書面で行い、さらに不服の場合は仲裁に進むことができます。

5. 仲裁の利用

   すべての審査を終えても決定が変わらない場合、提供者は仲裁を選択できます。仲裁の可否はネットワーク契約に基づきますので、弁護士や州保険局に相談し、ケースの強さを確認したうえで手続きを進めましょう。