保険会社が自己負担金を求める理由

健康保険の保険料を支払っているのに、診察時に追加費用を払いたくないと思うかもしれません。しかし、ほとんどの保険では、自己負担金（免責額、コペイ、コインシュランス）が設定されています。保険会社が自己負担金（コペイ）を設定する主な理由は次のとおりです。

保険料の低減

コペイは通常、診療内容に応じて20ドルから100ドル程度です。薬の自己負担金は数百ドルになることもあります。保険会社は、加入者が支払うコペイ分だけ保険料に上乗せする必要がなくなるため、結果として保険料を低く抑えることができます。コペイがないプランは、保険料が高くなる傾向があります。

頻繁な受診の抑制

軽い症状で「安静にして水分を多く取る」だけの診察でも、自己負担金がかかります。こうした費用が受診のハードルとなり、必要以上の診察を減らす効果があります。無料で診察できると、些細な不調でも医師に相談したくなり、結果として保険料が上がってしまいます。

低コストの代替手段の促進

例えば、プライマリケア医の受診は25ドル程度ですが、入院につながらない救急外来は100ドル以上かかります。同じ診療でも救急外来の方が保険会社のコストは高くなるため、保険はプライマリケアへのコペイを低く設定し、救急や専門診療のコペイを高く設定します。処方薬でも同様で、ジェネリック薬は安価なコペイ、ブランド薬は高いコペイが設定されます。

健康維持の促進

医療費を抑えようとすれば、まず健康でいることが重要です。コペイは治療よりも予防に重点を置くインセンティブとなります。多くの保険では、予防的な健康診断や歯科クリーニングのコペイを免除または割引する制度があります。保険会社は、病気になってから治療に多額の費用をかけるよりも、予防に少額投資する方が得策と考えています。

以上のように、自己負担金は保険料の抑制、過剰受診の防止、低コスト医療への誘導、そして健康促進という複数の目的を持って設定されています。