メディケイドの給付とブランド薬に関する制度

アフォーダブル・ケア法（ACA）

患者保護と手頃な医療費法（2010年）の下で、議会はブランド薬メーカーに新たなコスト率を設定しました。このコスト率は、保険プログラムが処方薬給付を支払う際に受けるリベートや割引に関するものです。ACAは、メーカーが州のメディケイドプログラムに対し、民間保険会社と同等または類似のリベートを提供することを義務付けました。その結果、ブランド薬に対する州メディケイドのリベート率は15.1％から23.1％に上昇しました。リベート率は、メーカーの卸売価格に近い薬価を実現します。

メーカーリベート

メーカーリベートとは、メディケイド参加者が処方箋を受け取るたびに、メーカーが州メディケイドプログラム（または他の保険会社）に返金する金額です。ACAの下で、リベート率はメディケイドが製品を給付対象にする際の条件の一つとなっています。そのため、薬価上昇の一部はメーカーが負担します。また、薬価の上昇がインフレ率を超える場合、追加のリベート要件が適用されます。

ジェネリック薬とブランド薬の比較

メディケイドの「ベストプラクティス」ガイドラインでは、患者の治療に支障がない限り、医師はブランド薬の代わりにジェネリック薬を処方することが求められています。このルールにより処方薬費用が抑えられ、メディケイド給付が保護されます。患者の治療がブランド薬を必要とする場合は、州のメディケイド管理者から事前承認を得た上で処方できます。

自己負担金制度

メディケイドは連邦資金で運営され、各州が給付の管理を行います。そのため、州ごとにコペイや控除額、給付範囲が異なります。一部の州では、処方薬時に「コペイ」や名目上の支払いを求める自己負担制度を導入しています。ブランド薬はジェネリック薬に比べて高いコペイが設定されることが多く、例としてジェネリックは$1、ブランド薬は$4のような差があります。また、介護施設入居者、妊婦、子どもなど特定の対象は自己負担から免除されることがあります。