メディケア パートD の概要とルール

メディケアは A、B、C、D の4つのパートに分かれています。パートAとBは従来のメディケアで、入院・外来医療、在宅医療、ホスピス、健康診断などをカバーします。パートCは民間保険会社が提供するメディケア・アドバンテージで、A・B の給付に加えて視覚や歯科などの追加サービスが受けられます。パートDは 2003 年のメディケア近代化法で創設された処方薬のみを対象とした給付です。パートD は一見シンプルに見えますが、さまざまな条件やルールがあります。

パートDプランの種類

• メディケア・アドバンテージ（MA）プランに付随する形で処方薬カバーが提供される場合があります。この場合、別途パートDを購入する必要はありません。
• スタンドアロン（単独）パートDプランを民間保険会社から直接購入することも可能です。スタンドアロンプランを選ぶには、事前にパートAまたはパートBに加入している必要があります。MAプランの場合は、A と B の両方に加入していることが前提です。

加入手続き

• メディケアの対象者であれば年齢に関係なくパートDに加入できますが、加入は任意です。自動的に加入されることはありません。
• 65 歳でメディケアの資格を得た方は、資格取得前の 3 ヶ月、誕生日月、誕生日後の 3 ヶ月の計 7 ヶ月間（初回加入期間）にパートDを選択できます。
• 障害により 65 歳未満でメディケアを受給している方は、障害給付開始から 25 か月目の前後 3 ヶ月間に加入できます。
• 初回加入期間を逃すと、後から加入する際に遅延加入ペナルティが課されます。

対象医薬品

• パートDプランごとにカバーされる薬剤は異なります。ジェネリック薬とブランド薬で自己負担額が変わることもあります。
• 必要な薬がすでに分かっている場合は、Medicare.gov のプラン検索ツールを使って、住んでいる地域のプランと費用を比較できます。

ドーナツホール（ギャップ）

• パートD には「ドーナツホール」と呼ばれる費用負担の大きなギャップがあります。薬剤費が一定額に達すると、保険給付が停止し、利用者が全額負担します。
• 薬剤費がさらに高額になり「カタストロフィック・カバレッジ」レベルに達すると、再び保険給付が再開されます。
• 2011 年以降の改革により、ギャップ期間中はブランド薬が 50％、ジェネリック薬が 7％の割引が適用され、自己負担上限額（年額控除額、コペイ、コインシュランス）がアウト・オブ・ポケット費用にカウントされるようになり、ギャップが縮小されています。