MMISのEOBコードとは？

請求プロセス

患者が診療所で診察を受けると、保険会社に診療費や処置、投薬費用が請求されます。保険会社は支払対象となる請求を支払い、患者にEOB（Explanation of Benefits、給付説明書）を送付します。EOB には請求が支払われたかどうか、また否認された場合はその理由を示すリソースコードの欄があります。医師の医療コーダーや請求担当者は、必要に応じて請求内容を修正し、再提出します。

否認された請求

保険請求が否認される理由は様々です。たとえば、既存の疾患で保険適用外の場合や、事前承認が必要な手技が承認なしに実施された場合などです。これらの理由はすべてEOBに記載されます。

コード

MMISのEOBコードは標準化されていないため、利用している保険会社に確認するか、保険会社のウェブサイトで該当するコード表（クロスウォーク）を参照してください。多くの保険会社は、加入者向けにコードとその説明をまとめた資料を提供しています。