勝利のVA経費報告書に記入する方法

退役軍人とその資格のある家族が前払い金を支払うことなくケアを受けることができる退役軍人局の医療施設を使用することは、VAの医療ニーズに対応するための最良の方法です。ただし、VAが運営していない医療施設を使用する必要がある場合は、払い戻しのためにフォーム21-8416とも呼ばれる医療費用報告書を提出できます。払い戻し可能な費用には、アイケア、歯科治療、医療関連の輸送、補聴器、在宅医療補佐官、薬が含まれます。最大の払い戻しを確実に取得するには、すべての費用の文書を保持してください。

手順

1. • 1

     フォーム21-8416の医療費用報告書をダウンロードして開きます。このフォームは、連邦政府の連邦政府のハブを含む多くの情報源から入手できます。フォームはPDF形式で、コンピューターに記入して保存できます。

   • 2

     フィールド1に「ベテランの名前」を入力します。次のフィールドへのタブ

   • 3

     フィールド2にある場合は、「VAファイル番号」を入力します。退役軍人問題地域事務所は、積極的な請求の一環として医療費用報告書に記入するように求めたかもしれません。 VAがこのフォームに関連してお客様の請求の処理を開始した場合は、VAファイル番号を取得するために連絡してください。 VAがあなたの請求を開始していない場合は、このフィールドを空白のままにしてください。次のフィールドへのタブ

   • 4

     フィールド3aに「請求者の名前と住所」を入力します。次のフィールドへのタブ。フィールド3Bの正方形のボックスをクリックして、フィールド3AのアドレスがVAオフィスにファイルにあるアドレスから「アドレスの変更」である場合、「x」を入れます。次のフィールドへのタブ

   • 5

     選択した場合は、フィールド3cに「電子メールアドレス」を入力します。次のフィールドへのタブ

   • 6

     フィールド4に「退役軍人の社会保障番号」を入力します。

   • 7

     項目別の費用カバーを入力します。期間についての指示を受け取っておらず、VAの医療給付の新たに新たに資格がある場合は、あなたがそうでない、そして別のソースから払い戻されない資格の日付から発生したすべての費用を含めます。この日付は、適格性検証レポートで見つけることができます。情報が見つからない場合、または不確かな場合は、地域のVAオフィスに電話して尋ねてください。

   • 8

     目的、支払った金額、支払った日付、プロバイダーの名前、およびフィールド5にリストされた各アイテムの費用、「医療費のアイテム化」を支払った人の名前を入力します。メディケアまたは民間医療保険から部分的な払い戻しを受けた場合は、源泉と金額をリストします。

   • 9

     費用を項目化するときに部屋を使い果たした場合はページを追加します。単語またはスプレッドシートプログラムを使用するか、書き留めてください。すべての列ヘッダーが「医療費のアイテム化」セクションにリストされている列をセットアップし、医療費の項目の項目を継続します。

   • 10

     フィールド6aおよび6bに電話番号を入力します。フォームを保存します。フォームを印刷します。

   • 11

     フィールド7aの印刷フォームに署名して、あなたが与えた情報を証明することは真実であり、フィールド7bの署名の日付です。

   • 12

     郵送または完成した印刷フォームを、項目別リストのドキュメントのコピーをお住まいの地域の地域VAオフィスまたは情報に記入したエンティティに郵送してください。