マネージドケア健康プランの概要と種類

プランの種類

マネージドケア組織には主に3つのタイプがあります。健康維持組織（HMO）、提携医療提供者組織（PPO）、サービス利用時点（POS）プランです。いずれもサービスエリア内の限られた医療提供者と契約し、そのリストを「ネットワーク」と呼びます。マネージドケアは予防医療へのアクセスを重視します。

マネージドケアの歴史

1973年、米国議会は「健康維持組織法（HMO法）」を制定し、マネージドケア企業の創業費用を補助し、従業員25人以上の企業に対し、従来の健康保険に加えて資格のあるHMOプランの提供を義務付けました。この義務は1995年に終了しましたが、それまでにHMOや他のマネージドケア組織は職場市場に定着していました。

提携医療提供者ネットワーク（PPO）

PPOは特定の医療提供者ネットワークと契約しますが、専門医受診の際に主治医（PCP）からの紹介が必須ではありません。ネットワーク外のサービスもカバーしますが、自己負担額が高くなることがあります。たとえば、ネットワーク外の診療は高額なコペイや費用の大部分を自己負担する形です。

健康維持組織（HMO）

HMOでは加入者は主治医（PCP）を選択し、PCPがネットワークへのゲートキーパーとなります。緊急時を除き、専門医の診療はまずPCPからの紹介が必要です。この仕組みにより費用が抑制され、同等のサービスレベルで最も低い保険料が設定されることが多いです。

サービス利用時点プラン（POS）

POSは主治医の利用を奨励しますが、必須ではありません。専門医受診はカバーされますが、主治医から紹介を受けた場合は自己負担が少なくなります。HMOとPPOのハイブリッドと言えるでしょう。

批判と課題

特にHMOは、医療必要性のあるサービスへのアクセスを制限するとして消費者団体から批判を受けています。利益追求と質の高い医療提供のジレンマ、医師と患者の関係が行政的に終了されること、診療時間の短縮などが指摘されています。Henry J. Kaiser財団の調査によると、マネージドケア加入者は従来型保険に比べて満足度が低い傾向にあります。