マネージドケアヘルスプランについて

マネージドケアプランは、紹介の流れと引き換えに、メンバーまたはその他の有利な価格設定に割引を提供することに同意する地域の医療提供者と契約する医療計画です。一般に、計画メンバーは、非緊急サービスを受け取るためにこれらの契約プロバイダーに行く必要があります。プレミアムは一般に、他の種類の健康保険が同様の利点を提供するよりも管理されたケアプランの方が低くなりますが、ケアへのアクセスは一般に承認されたケア提供者のリストに限定されます。

1. プランの種類

   • マネージドケア組織には、ヘルスメンテナンス組織（HMO）、優先プロバイダー組織（PPO）、およびPoint of Service（POS）プランの3つの基本的なタイプがあります。それらはすべて、サービスエリアの限られた数の計画プロバイダーと契約しています。契約プロバイダーのリストは「ネットワーク」と呼ばれます。管理されたケア計画は、予防ケアサービスへのアクセスを強調する傾向があります。

   マネージドケアプランの歴史

   • 議会は、1973年に、マネージドケア企業と25人以上の従業員を抱える企業の新興企業に助成され、従来の健康保険給付を提供して資格のあるHMOプランを提供することを支援するヘルスメンテナンス組織法に可決されました。この要件は1995年に失効しましたが、その時までにHMOや他のマネージドケア組織は職場市場で十分に確立されていました。

   優先プロバイダーネットワーク

   • 優先プロバイダーネットワークは、特定のケアプロバイダーのネットワークと契約しますが、通常、専門家への訪問をカバーするためにPCPからの紹介を必要としません。 「ネットワーク外」サービスも補償しますが、レート削減されています。たとえば、ネットワーク外のプロバイダーへの訪問では、大規模な自己負担（訪問ごとにフラット料金）が必要になる場合や、プランメンバーがより多くの割合のコストをポケットから支払う必要がある場合があります。

   健康保守組織

   • HMOは、プランメンバーがプライマリケア医、またはPCPを選択するためにプランメンバーを要求します。 PCPは、プランネットワークの「ゲートキーパー」として機能します。緊急事態を除いて、カバーされたすべての訪問と専門家へのサービスは、最初にPCPからの紹介が必要です。実際には、これらの制限はコストの制御に効果的です。 HMOは、他のプライベートヘルスケアプランと比較して、特定のレベルの対象サービスに対して最も低いプレミアムを頻繁に持っています。

   ポイントオブサービスプラン

   • ポイントオブサービスプランは、プライマリケア医の使用を奨励していますが、それは要件ではありません。スペシャリストへの訪問はまだカバーされていますが、プライマリケア医から最初に紹介を受けた場合、あなたはより少ない支払いをしません。ある意味では、それらはHMOとPPOのアプローチの組み合わせです。

   批判

   • 管理されたケアプラン---特にHMO--医学的に必要なケアへのアクセスを制限するために、消費者グループから批判を受けています。批判には、収益性と質の高いケアの提供との間の知覚される対立、医師と患者の関係の管理終了、および患者の接触時間の短縮の認識が含まれます。ヘンリーJ.カイザー財団のデータによると、マネージドケアプランのメンバーは、従来の保険プランよりも低いと評価しました。