保険請求条件

ヘルスケアプロバイダーを訪問すると、保険会社が訪問の請求を受け取ります。あなたの保険会社は、請求を処理し、プロバイダーとあなた自身にドキュメントを送信し、あなた自身の費用が保険でカバーされるか、そしてあなたの経済的責任がいくらであるかを述べています。いくつかの主要な保険請求条件は、保険請求プロセスを理解するのに役立ちます。

1. 8つの重要なクレームコンポーネント

   • 保険会社によって処理および支払われる請求のために、あなたの名前、生年月日、保険識別番号、プロバイダー税識別番号（TIN）番号、プロバイダーを見たサービスの日付、診断、実行された手順、手順に請求される金額の8つの重要な要素が必要です。これらのアイテムのいずれかが欠落している場合、保険会社は追加情報を取得するまで請求を処理できません。

   請求ステータス

   • あなたの主張は、清潔、拒否、または保留中のものとして指定できます。クリーンなクレームは、時間通りに提出されたものであり、必要なすべての情報を含むため、迅速に処理および支払うことができます。拒否された請求とは、診断コードやサービスの日付など、情報が欠落しているために処理できない請求、または会社が保険請求システムにあなたの名前を見つけることができません。保留中の請求とは、保険会社によって審査のために停止されたものです。

   ネットワーク（inn）またはネットワーク外（Oon）

   • ネットワークとは、保険会社の一部であるプロバイダーまたはヘルスケア施設を意味します。これらのネットワークは保険会社に低コストでサービスを提供するため、通常、ネットワーク内のプロバイダーを使用する場合、お客様はより少ない支払いを行います。ネットワーク外のプロバイダーとは、保険プランで非参加者と見なされる医師、病院、またはその他の医療提供者を指します。あなたの計画に応じて、ネットワーク外の医療専門家が提供するサービスによって発生する費用は、保険会社の一部がカバーされたり、一部のみカバーされたりすることはできません。

   請求額と許容額

   • プロバイダーは、保険会社に請求を提出し、訪問に必要と思われる金額を請求できます。これは請求額と呼ばれます。ただし、これは、プロバイダーが求められた全額を払い戻すことを意味するものではありません。許容額は、保険会社が特定の手続きに対して受け入れられる最も高い量です。

   プロバイダーの償却対残高法案

   • プロバイダーがネットワーク内である場合、請求額の差は、許容額を減らすことでプロバイダーの償却額に等しくなります。ネットワーク内のプロバイダーは、請求書の償却額を差し引く必要があります。ただし、ネットワーク外のプロバイダーである場合、プロバイダーはこの違いを「請求書のバランス」することができます。