高リスク健康保険プールの概要と課題
定義
保険会社が既往症のある人への加入を義務付けられていない場合、こうした人は保険未加入となりがちです。業界では「医療保険に加入できない（medically uninsurable）」と呼ばれます。
高リスクプールは、州が運営する非営利団体で、健康状態のために個人市場で保険を取得できない人に対し、保険を提供します。
新しいプール
米国保健福祉省は、2010年6月末までに医療保険未加入者向けの臨時高リスクプールを設置する責任があります。このプールは2014年まで運用され、以降は保険会社が競争する新しい保険取引所が本格稼働します。プール加入者は年間最大5,950ドル（家族の場合は11,900ドル）までの自己負担額に制限され、最低6か月間保険未加入であることが条件です。
加入者は保険料を支払いますが、連邦政府は州が選択した拡張プログラムに対し50億ドルの補助金を提供します。2023年5月時点で、少なくとも28州がこのプログラムに参加し、16州では連邦政府が直接運営します。
高リスクプールがある州
2010年初頭の時点で、35州が高リスクプールを運営していました。最も古いプールは1976年にミネソタ州とコネチカット州で設立されました。プール加入者は比較的高齢で重症のケースが多く、まだ65歳以上のメディケア対象者ではありません。
課題
2007年の調査によれば、プールを持つ32州のうち30州で既往症除外が設定され、保険会社は過去の健康問題に関連する医療サービスの提供を2〜12か月間回避できました。さらに、24州では既往症の見直し期間が6か月と定められ、保険加入歴に基づくクレジット制度は州によって範囲が異なります。
保険料
高リスクプールの月額保険料は、同州の個人市場平均の125％〜200％に達することが一般的です。医療リスクが高いため、保険料だけでは請求額や運営費を賄い切れず、州は追加資金を確保する必要があります。コスト上昇への対策として、州は非連邦対象者の加入制限や加入期間の上限、年間支払上限、自己負担額の増加、または募集停止といった措置を取ることがあります。
利点
高リスクプールは次のようなメリットがあります。
- 個人市場の保険料を安定させる（高リスク加入者が市場から除外されるため）。
- 保険未加入者に保険加入の機会を提供し、救急医療への過度な依存を防止する。
- 疾病管理やケアコーディネーションを行うことで、医療費削減につながる可能性がある。