医療保険請求書（EOB）の読み方と対処法

必要なもの

• 医療保険請求書（Explanation of Benefits、EOB）
• 健康保険の給付内容の概要
• 電話

手順

1. 医療保険請求書（EOB）を分析する

   EOB のレイアウトを把握します。主な項目は、患者名、請求番号、サービス内容、請求金額、他保険からの支払額、控除額（デダクタブル）、自己負担額（コペイ）、共同保険（コインシュランス）、未カバー金額、支払金額、そして理由コードです。請求番号は保険会社が受領した医療サービスに付与する番号で、理由コードは支払われたか否かの根拠を示します。これらの項目を理解すれば、請求書の内容を読み解くことができます。

2. 患者・受診日・提供医療機関の確認

   請求書に記載された患者名、受診日、診療を行った医師または病院を確認し、対象が自分本人か家族かを確かめます。

3. 誤りがあれば診療提供者の請求課に連絡

   請求内容に間違いがある場合は、直接医師の診療室ではなく、診療提供者の請求課へ電話します。請求書に記載された電話番号を利用するか、診療室に問い合わせて請求課の番号を取得してください。電話した際は、担当者の名前、連絡日時、対応予定日をメモし、修正された請求書や支払額がゼロになるかどうかの確認を取ります。

4. EOB の支払状況を確認

   EOB を見て、保険会社が請求を支払ったか否かを判断します。請求金額、許容額、控除額、コペイ、コインシュランス、最終的な支払額を比較し、支払額が 0 円なら請求は否認されています。理由コードをチェックし、否認の理由を把握します。コードの意味は EOB の裏面または付属の表に掲載されています。

   未カバー金額は保険が支払わなかった金額です。提携医療機関を利用した場合は通常請求されませんが、事前に保険が支払わない旨を医療機関と合意していた場合は自己負担になることがあります。