健康保険の用語解説

健康保険にはさまざまな専門用語があり、保険プランや手続き、適用範囲を理解する上で欠かせません。米国労働統計局（BLS）が定義を分類しています。

重要性

米国連邦政府の雇用ベース健康保険調査委員会は、保険に関する定義を策定しています。これらの用語は日常的に使用され、保険の内容を正しく把握するために必ず知っておくべきものです。

種類

健康保険は大きく「インデムニティ（補償）プラン」と「マネージドケア」プランに分かれます。インデムニティプランは、医療費が実費で支払われ、保険がその費用を一定割合で払い戻す方式です。保険契約の条件や制限により払い戻し額は変わりますが、優れたプランは自己負担額を最小限に抑えます。

特徴

マネージドケアプランでは、以下のような略語が頻出します。

• HMO（Health Maintenance Organization）：限定されたネットワーク内で医療サービスを受け、一定の月額料金でカバーします。
• PPO（Preferred Provider Organization）：提携医療機関のネットワークを利用し、ネットワーク外の医療は高額自己負担となります。
• POS（Point of Service）：HMOに似ていますが、ネットワーク外の医療を選択でき、その場合は自己負担が増えます。
• EPO（Exclusive Provider Organization）：ネットワーク外の医療は原則カバーされず、非常に限定的です。

機能

保険は「団体保険」と「個人保険」に分かれます。団体保険は企業などが従業員に提供し、保険料は給与から天引きされます。保険料は職種や平均年齢などで算定されます。個人保険は本人や家族単位で加入し、リスク評価に基づいて保険料が決まります。加入時には健康状態に関する質問や検査が求められることがあります。

用語の説明

代表的な用語を以下にまとめます。

• コペイメント（共済金）：医療サービス利用時に被保険者が負担する一定額（例：5〜20ドル）。残りは保険が負担します。
• カバーされた費用：保険が支払う対象となる医療費。プランにより薬剤や手術の対象範囲は異なります。
• デダクティブル（自己負担額）：保険が支払いを開始する前に被保険者が支払う固定額。
• コインシュアランス：デダクティブルを超えた後、医療費の一定割合を被保険者が負担する仕組み。

これらの用語を理解すれば、保険プランの選択や現在加入している保険の内容を正確に把握できます。さらに詳しい情報は各リンク先をご参照ください。