看護ノートを石鹸形式で書く方法

主観的、客観的、評価、計画（SOAP）形式を使用するチャート化は、医療記録に記載されている情報の量と種類を標準化します。この評価プロセスを使用すると、医療スタッフは特定の問題に対処し、評価プロセスと解決に注意することができます。ヘルスケア組織がSOAP形式を使用する場合、各患者チャートは、オンラインであろうと紙上であろうと、メロドラミングのチャートの概要を示す事前に印刷されたフォームまたはフォーマットを入力しているため、ヘルスケアの実践者がこの直感的なプロセスに簡単に従うことができます。

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必要なもの

• 血圧モニターとカフ
• 温度計
• パルスオキシメーターとプローブ

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手順

1. • 1

     患者に尋ねてください、「あなたは痛みを感じていますか？」主観的なコメントは、患者が自分自身を言ったコメントであり、ほとんどの場合あなたの質問に応えて。あなたが尋ねるかもしれない追加の質問には、あなたが吐き気で、嘔吐し、頭痛がありますか、あなたは排尿している、歩いていますか、あなたはどのように感じますか、胸の痛みや胸の緊張？これらの質問はすべて主観的であり、そのように注意する必要があります。 「患者は、彼女が痛みを感じておらず、頻繁に排尿し、軽度の頭痛があり、食欲がないと述べています。」

   • 2

     「患者は警戒し、快適に休む」など、あなたが真実であることを観察するという客観的なコメントをしてください。レコード呼吸音;患者の肺を聞いて、あなたが聞いたことを図表してください。 「右上葉のかすかな喘鳴、左肺が透明になります。」患者の体温、血圧、酸素飽和、たとえば「温度は98.6、bpは120/89、pox、pulse oximatryまたは酸素レベルは98％、パルス78です。 "

     。
   • 3

     患者の現在の状態を評価し、診断を決定します。評価には、新しい症状または発達した症状または治療に対する以前の反応も必要です。状態が急性、慢性、または再発であるかどうかを含めます。たとえば、「患者の急性喘息症状は沈静化しました。患者はもうQ4呼吸治療を必要としなくなりました。」

   • 4

     ほとんどの場合、患者の医師によって確立された主観的および客観的なコメントとケア計画を通じての評価に基づいて、行動方針を詳述します。たとえば、「患者は、喘息管理クリニックへの紹介を伴うアルブテロールメーターの用量吸入器で排出することができます。