看護ノートをSOAP形式で記入する方法

必要なもの

• 血圧計とカフ
• 体温計
• パルスオキシメータとプローブ

手順

1. 主観情報（Subjective）

   患者に「痛みがありますか？」と尋ねます。患者自身の言葉で答えた内容を記録します。その他、吐き気、嘔吐、頭痛、排尿状況、歩行状態、胸部の痛みや圧迫感など、すべて主観的な質問はここに書きます。例：「患者は痛みはなく、頻尿と軽い頭痛があり、食欲不振と訴えた」。

2. 客観情報（Objective）

   観察できる客観的所見を記録します。「患者は覚醒して安静にしている」や呼吸音の所見などです。例：「右上葉に軽度の喘鳴、左肺は清明」や体温、血圧、酸素飽和度を記録します。「体温98.6°F、血圧120/89 mmHg、SpO2 98%、脈拍78回/分」。

3. 評価（Assessment）

   患者の現在の状態を評価し、診断を下します。新たに出現した症状や治療への反応、急性・慢性・再発の有無も含めます。例：「患者の急性喘息症状は改善し、4回分の吸入療法は不要となった」。

4. 計画（Plan）

   主観・客観・評価に基づき、医師の指示に沿ったケアプランを記載します。例：「患者はアルブテロール吸入器を使用し、喘息管理外来へ紹介。10日後にフォローアップ」。