メディケア・アドバンテージ組織になる手順

米国保健福祉省（CMS）は、民間の健康保険会社に対し、公的資金で支払われる顧客を民間保険の枠組みへ取り込む機会を提供しています。HMO（健康維持組織）やPPO（優先提供者組織）のプランを、メディケア・アドバンテージ（Medicare Advantage）プログラムに組み込むことで、加入者により良いサービスと保険会社のサポートを提供できます。CMSの考え方は、民間の管理者がメディケア加入者に対し、質の高い顧客サービスと円滑な保険支援を実現することです。現在、CMSのシステムと連携し、優れたプランと顧客対応を提供できれば、メディケアからの新たな収益源を得るチャンスがあります。

メディケア・アドバンテージ組織になるためのステップ

1. 保険委員会への申請

   対象とする州の保険委員会に対し、貴社がその州のHMOまたはPPO保険者として認定を受ける旨の申請を行います。多くの委員会はウェブサイトで申請書類を提供し、電話での問い合わせにも対応しています。州によっては、メディケア・アドバンテージとして提供する具体的なプランの概要書（プロスペクタス）を添付する必要があります。この認定はメディケアへの申請書類に含めます。

2. 最低加入者数の確保

   加入者ベースを最低5,000人（農村部の場合は1,500人）確保する必要があります。患者安全組織（Patient Safety Organizations）に該当する場合は、農村部であれば1,500人、都市部であれば5,000人が目安です。申請時に加入者数を証明できる資料を用意してください。

3. 保証金（サーキュリティーボンド）の取得

   各加入者あたり最低10万米ドル、または州が定める金額のいずれか高い方の保証金を取得します。この保証金は、メディケア・アドバンテージ事業者として活動している限り維持し続ける必要があります。

4. 事業保険の購入

   一般賠償責任保険、火災・損失・盗難保険、事業中断保険など、事業運営に必要な保険を取得します。CMSは、予期せぬリスクに備え、継続的にサービスを提供できる体制が整っていることを求めています。

5. 倫理規程・スタンダードの策定

   CMSが示す倫理指針や標準を上回る方針・声明を策定し、文書化します。これらはCMSのウェブサイトからダウンロードできるメディケア・アドバンテージ申請書類に添付します。主なコミットメントは、患者ケアの保証、顧客サービスの充実、メディケアおよび加入者に対する受託者責任です。

6. NCQA（全米品質保証委員会）からの認証取得

   National Committee for Quality Assurance（NCQA）に対し、CMSが定めるフォーマットで情報提供が可能であること、継続的な責任要件に対応できること、十分な人員体制が整っていることを証明します。これはCMSが申請を承認した後に実施され、連邦契約者としての品質を最終的に確認するための審査です。