メディケアHMOの拒否に対する異議申し立て手順
概要
メディケア・ヘルス・メンテナンス・オーガニゼーション（HMO）は、連邦政府と契約し、メディケア・アドバンテージ・プログラムの下で医療サービスを提供する組織です。従来のフィー・フォー・サービス型メディケアと異なり、HMO 加入者は HMO を通じて医療を受けます。医療費の支払いが拒否された場合、異議申し立ては手間がかかりますが、組織的に取り組めば成功例も多くあります。
異議申し立ての手順
- 医療概要通知（MSN）を確認する
HMO から送られる「Medical Summary Notice（MSN）」には、過去90日間に請求されたサービスと、拒否されたサービスが記載されています。拒否理由や異議申し立て方法が示されているので、まずは通知に記載されたカスタマーサービスへ連絡し、詳細を確認しましょう。
- 主治医から医療必要性の文書を取得する
拒否された手術や治療がなぜ必要か、主治医に診断書を書いてもらいます。治療を受けない場合に健康に与える影響も具体的に記載してもらうことが重要です。
- 第二の医師の意見を取得する
別の医師にも同様の診断書を作成してもらい、治療の必要性を裏付けます。複数の専門家の意見があると、HMO の審査が通りやすくなります。
- 必要書類を HMO に郵送する
医療必要性の文書と異議申し立て用紙を同封し、配達証明（書留）で送ります。届いたことを確認できるように、追跡番号を保存しておきましょう。
- HMO からの連絡には速やかに対応する
HMO から届くすべての問い合わせや決定通知に対して、速やかに返信します。新たに症状が悪化したり別の合併症が生じた場合は、必ずその情報も添えて再度異議申し立てを行いましょう。
ポイントまとめ
・MSN を必ず確認し、理由を把握する
・医師の診断書は具体的かつ詳細に
・複数の医師の意見を用意する
・書留で送付し、配達証明を保管する
・HMO の連絡には迅速に対応し、追加情報を忘れずに提供する