HCFA 1500（CMS 1500）記入手順

医療費の保険請求に使用される HCFA 1500（2007 年以降は CMS 1500）フォームの記入方法をわかりやすく解説します。患者が自分で入力すべき部分と、医師が記入すべき部分に分けて説明します。

項目1〜13：患者および保険加入者情報

最初の 13 箇所は患者本人と保険加入者（保険契約者）の情報を記入します。

• 1 桁：保険種別にチェック。メディケアの場合は「X」を付けます。
• 2、3、5、8 桁：患者の氏名、生年月日、住所を記入。8 桁では婚姻状況や雇用形態（既婚・未婚・就業中・その他）を選択します。
• 4、6、7 桁：配偶者や勤務先の保険プランを利用している場合は、保険加入者（配偶者または雇用主）の氏名・住所などを記入します。
• 9 桁：保険加入者が別名（ミドルネームや旧姓など）を使用している場合に記入します。
• 10 桁：症状・病状の原因を該当する欄にチェックします。
• 11 桁：保険証に記載されているグループ番号または契約番号を記入します。
• 12、13 桁：患者と保険加入者の署名欄です。

項目14〜33：医師・医療サービス情報

後半の項目は患者の担当医または医療提供者が記入します。診療時に HCFA 1500（CMS 1500）を持参し、以下の情報を正確に記入してもらいましょう。

• 診断コード（ICD‑10 など）と診断名
• 実施した医療処置や検査の詳細、各項目の料金
• 提供したサービスの日付と時間

患者がこの部分を自分で記入すると、書式不備や情報の誤りにより保険請求が却下され、適切な払い戻しが受けられなくなる恐れがあります。必ず医師または医療機関に記入を依頼してください。