HCFA 1500を完了するための指示

患者のメディケア、メディケイド、またはその他の健康保険プロバイダーがカバーすべきだった医療のための保険プロバイダーからの払い戻しを求めている患者は、HCFA 1500に記入してファイルしなければなりません。2007年には、このフォームはフォームCMS 1500に置き換えられました。新しいフォームは、新しい番号付けシステムを含むように設計されています。基本的に、患者はフォーム上の適切な空白に情報を提供する必要があります。

1. 項目1-13：患者および保険情報

   • フォーム上の最初の13個のボックスは、患者と保険情報を求めます。最初のボックスは、患者に彼の保険のために適切な箱をチェックするように依頼します。患者がメディケアを使用している場合、患者はその箱に「x」を置く必要があります。ボックス2、3、5、8は患者向けです。適切なボックスに患者の名前、生年月日、住所を入力します。ボックス8では、患者が結婚しているか、独身、雇用されているか、その他かを確認してください。患者が配偶者または雇用主の保険プランのいずれかにいる場合は、ボックス4、6、および7を記入する必要があります。保険プラン（配偶者または雇用主）の所有者は「被保険者」と呼ばれます。被保険者の情報を適切なボックスに提供します。ボックス9は、別の名前で行く被保険者のために予約されています。必要に応じて、そのボックスを入力します。ボックス10は、患者に自分の状態の原因を説明するように依頼します。適切なボックスを確認してください。ボックス11は、被保険者のグループまたは契約番号を要求します。これは患者の保険カードに記載されています。ボックス12と13には署名が必要です。

   項目14-33：医師および医療サービス情報

   • HCFA 1500の後半は、患者の医師または医療提供者が記入する必要があります。患者は、適切なブランクを埋めることができるように、HCFA 1500を医師または医療提供者に持ち込む必要があります。フォームのこのセクションの情報には、診断コーディングや医療処置の料金など、患者の状態に関する特定の情報が必要です。これは、治療中の医師または医療提供者によってのみ正確に報告できる情報です。患者は、フォームのこのセクションに自分で記入するべきではありません。適切に記入されていないフォームは処理されない場合があり、患者は正しい量の払い戻しを受け取らない場合があります。