保険はどのようにしてホスピス利用資格を判定するのか？

スパコーンのホライズンホスピスによると、メディケアとメディケイドのホスピスサービスは、費用が全額カバーされるという点で例外的です。患者は自己負担（コインシュアランス）を支払う必要がありません。民間保険会社は独自の基準で契約者向けガイドラインを設定しますが、米国政府が医療サービスの最大の支払者であるため、メディケア・メディケイドのホスピスに関する方針が民間保険の基準となることが多いです。ホライズンは、保険会社によって給付内容は異なるものの、一部はメディケアのガイドラインに従っていると述べています。具体的な条件は各民間健康保険の契約内容を確認してください。

ホスピス患者の定義

米国保健福祉省（HHS）・メディケア・メディケイドサービスセンターは、「ホスピス患者」という用語は法令に明確に定義されておらず、認定は各機関の要件に基づくとしています。この認定は民間保険や保険未加入者には適用されません。

認定要件

連邦法では、ホスピスケアの利用資格は患者本人がサービスを希望し、主治医が事前に適格と認定することが条件とされています。患者が判断できない場合は、医療代理人などが代わりに依頼できます。主治医とは「医学・整形外科医、または認定看護師」で、患者がホスピスケアを受ける際に最も重要な医療判断を行う者です。

標準的な適格基準

主治医が患者を「ホスピス適格」と認定する際、患者が末期疾患であり、診断された病状が「通常の経過」で進行した場合に、6か月以内に死亡すると見込まれることが条件です。たとえ予後が6か月を超えても、既存の認定が自動的に取り消されることはありません。

再認定

ホスピスサービスの医師認定は通常90日間有効です。継続的にサービスを受けるには、再認定が必要です。3回目以降の再認定では、主治医が患者と直接面談し、継続適格であることを確認しなければなりません。患者は、医師・ホスピスディレクター・保険担当者の意見にかかわらず、書面で意思表示すればいつでもホスピスサービスを中止できます。