保険会社の要件とCPTコードの適切な使用

医療請求プロセスには、払い戻し目的で医療提供者や保険会社が使用する複雑なコードセットが含まれます。現在の手続き上の用語、またはCPTコードは、治療とサービスの請求時に医療提供者が使用する標準化されたコードセットの1つとして存在します。医療の主張を処理する場合、保険会社は政府の規制によって設定された特定の要件を満たす必要があります。

1. ヘルスケア共通手順コーディングシステム

   • 1996年の健康保険の移植性と説明責任法の可決--- HIPPAとも呼ばれる---連邦政府は、医療請求プロセスを含む取引のために特定の標準化された手順を制定しました。 2000年までに、ヘルスケア共通手順コーディングシステム、またはHCPCSは、医療提供者および保険会社に使用される公式コーディングシステムになりました。 HCPCSは、レベルIとレベルIIコードセットで構成されています。レベルIには、プロバイダーが使用するCPTコードが含まれています。医療機器または製品に請求するとき、プロバイダーはレベルIIコードセットを使用します。法律により、保険会社は、請求請求の処理時にHCPCSコードに従ってプロバイダーを払い戻す必要があります。

   CPTコード

   • アメリカ医師会には、CPTコードを毎年開発、修正、更新するタスクがあります。コードは5桁の数字で構成され、各コードは特定の治療または手順に割り当てられ、医療提供者が管理しています。 CPTコードは、提供される外科および診断サービスにも存在します。各コードには、関連するサービスの対応するコストまたは価格が搭載されています。健康保険会社は、医療請求請求で使用されている特定のコードに払い戻し額を基にしています。さまざまな保険会社がプロバイダーと消費者にさまざまな種類の健康プランを提供するため、各コードに関連する価格は、プロバイダーと保険会社の間の契約条件によって異なります。

   診断コード

   • 治療とサービスに請求する場合、医療提供者は特定の治療またはサービスが医学的に必要であることを示さなければなりません。診断コード--- ICD-9コードとも呼ばれる---請求されたサービスの医学的必要性を伝えるコードセットを提供します。同様に、保険会社は、CPTコードと一緒に適切なICD-9コードが表示された場合にのみ提供されるサービスに対してのみ支払うことができます。診断コードは、治療されている状態のタイプを示しているため、特定の条件は特定の治療コードにのみ対応します。プロバイダーが提供された特定の治療を変更する場合、修飾子として知られる2桁のコードもCPTおよびICD-9コードと一緒に表示する必要があります。

   コードカテゴリ

   • CPTコードは、使用される治療または手順の種類に基づいて、異なるカテゴリに該当します。ケース評価と管理を含むサービスは、医療請求請求に99201から99499として表示されるCPTコードの1つのカテゴリを構成しています。プロバイダーが麻酔の種類を使用するときはいつでも、使用されるCPTコードカテゴリには数字00100から01999が含まれます。コードカテゴリも手術、放射線学、薬物、病理、および実験室の手順に存在します。保険会社の要件は、請求プロセッサに明らかに見える未定のエラーを調整する企業の能力を制限するため、プロバイダーは特定の治療または手順の請求時に適切なコードカテゴリを使用する必要があります。