なぜ共同支払い額と控除額が異なるのか？

医師の診察料が自分は25ドルなのに、友人は40ドルになることがあります。また、前の職場では健康保険の控除額が1,000ドルだったのに、現在の職場では2,500ドルになることもあります。これらの金額は、保険会社が設計した保険プランと、あなたや雇用主が選んだプラン、支払う保険料によって決まります。

プラン設計

健康保険会社は、提供したい保険プランとその保険料を州の保険委員会に提出し、承認を得てから販売できます。プランには、控除額（デダクティブル）、コインシュアランス、診療や処方薬に対する共同支払い（コペイ）などが設定されます。保険会社は、これらの条件に基づき、リスクをカバーするために必要な保険料を算出します。

控除額と保険料の関係

控除額が低いプランは、保険会社が医療費を支払う可能性が高くなるため、月々の保険料は高く設定されます。逆に、控除額が高いプランは保険会社の支払いリスクが低くなるため、保険料は安くなります。

共同支払いと保険料

一部のプランでは、診療や処方薬に対して一定額の共同支払いが設定されています。すべてのプランが共同支払いを採用しているわけではなく、保険会社が「妥当かつ慣習的」な費用（例：診療費100ドルのうち保険会社が80ドルと判断）を基準に、残りを被保険者が負担する場合もあります。たとえば、共同支払いが25ドルの場合、被保険者は25ドルを支払い、保険会社が残りの55ドルを支払います。共同支払いが設定されているプランは、保険料が高めになる傾向があります。

雇用主負担の保険費用

雇用主が従業員に団体健康保険を提供する場合、州の規定により一定割合以上の従業員が加入していることが条件です。また、雇用主は従業員の保険料の一部または全額を負担しなければなりません。この負担額は州法で定められています。保険費用が上昇すると、雇用主は福利厚生を削減し、共同支払いや控除額、コインシュアランスの割合を上げたプランに切り替えることがあります。