EPOの直接アクセスの特典に関するフロリダの保険法

独占プロバイダー組織、またはEPOは、管理されたヘルスケアプランの一種です。医療提供者または医療提供者グループは、医療保険会社と医療保険の利益を提供するために契約します。通常、EPOのポリシー保有者は、これらの契約プロバイダーのみがポリシーの対象となるケアを受け、専門家に会うために主要な医師から紹介をする必要があります。ただし、フロリダ州の法律により、これらのポリシーホルダーは、特定の状況下で、専門家や契約済みのプロバイダーに直接アクセスすることができます。

1. 開示とカバレッジ

   • 消費者がEPOプランであるポリシーを購入する前に、保険会社は、利用可能な医療提供者に関してより制限が少ない健康計画のオプションも提供する必要があります。 EPOの購入を選択した消費者は、利用可能な医療提供者の詳細なリストやそれらにアクセスする方法を含め、事前に書面による情報を提供する必要があります。ポリシーの顧客サービス、紛争解決、救急医療に関する情報は、事前に消費者に提供する必要があります。フロリダ州の法律では、ポリシーの給付構造内にあるが、既存の契約プロバイダーが合理的に利用できない必要な医療サービスの医療費の払い戻しを要求しています。

   救急医療

   • フロリダ州の法律は、EPOのポリシー保有者が、緊急医療状況を治療するために必要な医療提供者に直接アクセスできることを指定しています。州法は、適切な契約医療提供者が合理的にアクセスできない場合、この状況での費用払い戻しを要求します。法律によると、そのような緊急事態は、即時のケアの欠如が生命の喪失、身体機能の深刻な障害、または身体の臓器または部分の永続的な機能不全を引き起こす可能性があるため、急性症状によって現れている病状の突然または予期しない発症を伴います。

   皮膚科医

   • フロリダの保険法により、EPOポリシーホルダーは皮膚科医への直接アクセスを具体的に許可しています。これは、皮膚科サービスが保険契約給付の一部である場合にのみ適用されます。皮膚科医は、EPOの契約プロバイダーでもなければなりません。これらの条件下では、ポリシーホルダーは、いかなる種類の紹介や事前の承認なしに皮膚科医に会うことができます。この法律に基づく許可されたサービスは、12か月の期間に最大5回、就任、テスト、およびマイナーな手順です。

   産科医/婦人科医

   • EPO計画の女性政策メンバーは、紹介または事前の許可なしに試験のために、年に一度産科医または婦人科医に診察を受ける権利があります。その試験から生じる医学的に必要なフォローアップケアについてもカバーされています。このような医療サービスは、EPOの契約プロバイダーによって実行されなければなりません。保険会社は、患者のプライマリケア医とのそのような医療サービスの合理的な調整を要求することが許可されています。