メディケアの請求が却下される理由と対処法

メディケアは米国政府が運営する医療保険制度で、65歳以上の方や特定の障害・末期腎不全患者が加入対象です。通常、医療機関や医薬品供給者がサービス提供時に請求書を提出するため、利用者が自ら請求手続きを行う機会は稀です。しかし、さまざまな理由で請求が却下されることがあります。

適用対象外の場合

• メディケアの対象資格がなくなると、請求は自動的に却下されます。たとえば、障害基準で加入していたが障害が回復した場合や、保険料未納が続いた場合です。

メディケアがカバーしない医療サービス

• メディケアは多くの医療費を補助しますが、すべてが対象になるわけではありません。公式サイトによると、パートA・Bでカバーされない例として、鍼灸、整形外科用シューズ、義歯・入れ歯、歯科治療、美容整形、補聴器、介護サービスなどがあります。
• メディケアの認定医療機関でない施設で受診した場合も、請求は認められません。さらに、サービス受給後1年以内に請求しなければ却下される点にも注意が必要です。

その他の却下理由

• 請求調整コード（Claim Adjustment Reason Codes）に基づき、様々な理由で却下されます。代表的なコード例は「A1」（医療提供者の情報不備）や「B3」（診療内容がカバー外）などです。最新のコードは米国メディケア・メディケイドサービスセンター（CMS）の公式サイトで確認できます。

考慮すべき点・対処法

• 請求が却下された場合、まず理由コードを確認し、必要に応じて情報を補完して再請求します。
• それでも解決しない場合は、メディケアの「異議申し立て（Appeal）」手続きを利用できます。異議申し立ては、請求却下の決定に対して再審査を求める制度で、オンラインや郵送で手続きを行えます。詳細は公式サイトの「Appeals & Grievances」ページをご参照ください。

以上のポイントを把握しておくことで、メディケアの請求が却下された際の対応がスムーズになります。