HCFAクレームに記入する方法

現在CMS 1500と呼ばれるHFCA 1500フォームは、患者に提供される医療サービスの支払いを求める医療提供者が使用する標準的なフォームです。保険会社は、HCFA 1500フォームを適切に記入しない場合、支払いを拒否できます。不完全な情報は、支払い処理の遅延にもつながります。医療請求者は、問題を回避するためにHCFAフォームに記入する方法に関するトレーニングを受けます。フォームに精通したら、医療費の効率を向上させます。

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必要なもの

• 患者の医療記録
• 患者の病状
• 患者および/または被保険者の署名
• 承認番号
• 医師の署名
• 連邦税識別番号
• 手順コード
• 電荷
• 残高
• 患者の共同支払い情報
• プロバイダー請求先住所

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手順

1. • 1

     患者の医療記録を使用して、HCFA 1500フォームに記入してください。ボックス1では、適切な医療保険（メディケア、メディケイド、チャンダス、チャンカー、グループヘルスプラン、またはFECAブラックラング）を選択します。患者の名前、生年月日、性別、住宅住所、被保険者のグループまたは保険番号との関係、保険プラン、雇用状況と雇用主情報、および婚status状況を入力します。患者がフルタイムまたはパートタイムの学生である場合は、適切なボックスを確認してください。患者の病状が雇用、自動車、またはその他の事故の結果であるかどうかは、はいまたはいいえを確認してください。また、事故が発生した状態をリストします。

   • 2

     患者が他の人の下で補償されている場合は、被保険者の情報を入力してください。これには、被保険者のID番号、住宅住所、ポリシー番号または連邦従業員補償法（FECA）番号、生年月日および性別が含まれます。保険が学校、保険プラン、またはプログラム名を通じてある場合は、雇用主の名前または学校名を入力してください。被保険者が別の健康給付計画を持っている場合は、はいまたはいいえを確認してください。

   • 3

     日付を含む患者または承認された人の署名を取得します。

   • 4

     病気や怪我によって引き起こされた入院日を含め、患者が働くことができなかったときの日付を入力してください。患者が外部のラボにアクセスした場合は、はいまたはいいえのいずれかを確認し、料金を含めます。患者がメディケイドを使用した場合、メディケイド再送信コード、元の参照番号、および事前の承認番号を入力します。保険カードの電話番号に電話して、以前の医療許可に関する情報を取得してください。

   • 5

     病気や怪我の発症日、および以前または同様の症状の日付を入力します。医師のID番号を含む紹介医の名前をリストします。

   • 6

     適切な診断コードを入力するには、ICD9医療コーディングハンドブックを参照してください。

   • 7

     患者の口座番号とともに、医師の連邦税ID番号または社会保障番号を入力してください。 「割り当てを受け入れる」ボックスではいまたはいいえを確認します。

   • 8

     保健サービスの合計料金、患者が支払う金額、および期限の残高を入力します。通常、残高は患者の共同支払いです。たとえば、保険会社が医療費の80％を支払う場合、患者は20％の共同支払いを持っています。

   • 9

     治療医師またはケアの贈与者の日付の署名を取得します。サービスを提供するために使用される保健施設の名前と住所を入力します。医師または医療提供者の請求名、住所、電話番号を含めます。施設の住所と請求先住所の両方が同じ場合、「同じ」を置くことができます。