メディケア パートD（処方薬プラン）の概要と加入手続き

メディケアは1965年に創設され、当初はパートA（入院医療）とパートB（外来診療・予防サービス）の2部構成でした。その後、パートC（メディケア・アドバンテージ）とパートDが追加され、パートDは処方薬費用をカバーします。パートDは単独プランとして、あるいはメディケア・アドバンテージに組み込まれた形で加入できます。

加入手続き

• メディケアの受給資格が初めて生じたときに、必ずパートDに加入する必要があります。加入しないまま他に薬剤保険が無い場合、後で遅延加入ペナルティが課され、月額保険料に上乗せされます。

サービスエリア

• パートDプランは通常、郡単位のサービスエリアごとに販売されます。州内でも保険会社によっては同一プランを全州で提供していますが、エリアが変わるとプランを変更しなければならないケースが多いです。

給付内容

• 全てのパートDプランがすべての薬をカバーしているわけではありません。カバー対象薬、自己負担率、ジェネリック薬とブランド薬の取扱いはプランや保険会社によって異なります。多くの保険会社は「階層（Tier）」方式でプランを提供し、低価格階層はジェネリック薬のみを対象とし、上位階層はブランド薬も高い給付率でカバーします。medicare.gov のプラン検索ツールで自分の服用薬に合うプランを確認できます。

自己負担額（デダクティブル）

• パートDプランは通常、年単位の自己負担額（デダクティブル）があります。デダクティブルは保険が給付を開始する前に受給者が支払う金額です。メディケア・アドバンテージに含まれるパートD給付では別途デダクティブルが設定されないことがありますが、単独プランではほぼ必ず設定されています。2023年の上限は$415ですが、毎年見直されます。デダクティブルが低いまたは無料のプランは、代わりに月額保険料やコペイ・コインシュアランスが高くなる傾向があります。

“ドーナツホール” と呼ばれるギャップ

• パートDの最も混乱しやすい仕組みは「ドーナツホール」と呼ばれる給付ギャップです。デダクティブルを支払った後、保険は薬価の一定割合（例：75％）を負担し、受給者は残りを支払います。薬剤費が一定額（ギャップ上限）を超えると、受給者は自己負担が100％になる期間が発生し、さらにカタストロフィックカバーに達するまで続きます。2019年以降の改革により、ギャップ内での自己負担率は段階的に低減され、2020年には受給者が支払うのは薬価の25％までとなります。