HMO と POS の違いとは

HMO（Health Maintenance Organization）とPOS（Point of Service）プランは、米国で広く利用されている管理医療保険の2つのタイプです。どちらも医師ネットワークとプライマリ・ケア・フィジシャン（PCP）を活用して医療費を抑える仕組みですが、費用負担や柔軟性に大きな違いがあります。

プランの基本情報

管理医療保険は、医師や医療機関が事前に契約したネットワークを通じて割引料金でサービスを受けられる仕組みです。ネットワーク内の医療機関を利用すれば、保険加入者は自己負担額が減少します。HMO と一部のPOSプランでは、年金保険料以外の自己負担はほとんどなく、診療時のコペイも低額に設定されています。2010年の米国労働省データによると、管理医療保険に加入している人は1億3500万人で、そのうちHMOは6600万人、POSは880万人でした。

プライマリ・ケア・フィジシャン（PCP）の活用

HMO と一部のPOSプランでは、加入者はネットワーク内のPCPを選択する必要があります。PCPは「ゲートキーパー」として、患者にとって最も費用効果の高い医療サービスを調整します。不要と判断した診療は拒否し、必要な専門医への紹介を行うことで、患者は低い自己負担で診療を受けられます。

柔軟性と医師選択の違い

HMO は最も制約が厳しく、原則としてネットワーク内でのみ医療を受け、外部の医師にかかる場合はPCPの紹介が必須です。一方、POS はネットワーク内外の医療機関を選べます。ネットワーク外でも保険適用は受けられますが、自己負担率は高くなります。また、POS でPCPを選んだ場合でも、外部医療機関への受診に紹介は不要です。

ネットワーク外医療の取扱い

HMO の加入者は、緊急時やPCPからの紹介がある場合を除き、ネットワーク外の診療費は全額自己負担です。POS の加入者は一定の保険適用がありますが、最大で医療費の40％を自己負担することがあります。多くのPOS プランでは、個人の年間自己負担上限が2,400ドル、家族の場合は4,000ドルと設定されています。