健康保険給付の調整方法

現在、多くの夫婦が共働きで、同時に複数の健康保険に加入しているケースが増えています。重複した保険は患者や医師に混乱を招くことがありますが、給付調整（Coordination of Benefits）を理解すれば、請求ミスを防ぎやすくなります。

一次保険（プライマリキャリア）

• 治療を受けた際に、二つ以上の保険が適用される場合、最初に支払う保険が一次保険です。一次保険は、契約上の上限額まで請求額を支払います。通常、被保険者本人の勤務先が提供する保険が一次保険となり、プランの種類や自己負担額、控除額に関係なく優先されます。

二次保険（セカンダリキャリア）

• 一次保険で支払われた後に残額がある場合、その残額は二次保険に請求されます。二次保険は、一次保険が支払った後の残りの医療費を、単独で保険があった場合に支払う上限額までカバーします。

子どもの保険適用（誕生日ルール）

• 子どもが二つの団体保険に加入している場合、どちらが一次保険になるかは「誕生日ルール」で決まります。年間カレンダーで、親の誕生日が早い方の保険が一次保険となります。親の出生年は関係ありません。

メディケアとの併用

• メディケアと団体健康保険の両方に加入している場合、一次保険は勤務先の従業員数で決まります。従業員が20人未満の企業の保険は常に二次保険、20人以上の企業の保険は一次保険として扱われます。